2017年，城市公立醫(yī)院改革將全面推進，公立醫(yī)院大面積取消藥品加成，如安徽等地也要取消耗材加成。但藥品、耗材零加成也意味著公立醫(yī)院債務(wù)問題或?qū)⑦M一步加劇。

　　1月下旬，安徽省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作的意見》（以下簡稱《意見》）。據(jù)悉，這也是全國*出臺關(guān)于公立醫(yī)院債務(wù)管理專項意見的省份。

　　買設(shè)備+搞建設(shè)，公立醫(yī)院萬億債務(wù)待化解

　　《意見》出臺的背景是，多年來，安徽省公立醫(yī)院在發(fā)展過程中舉債進行基本建設(shè)或購置醫(yī)療設(shè)備等，形成了一些歷史債務(wù)。隨著公立醫(yī)院綜合改革深入推進，“以藥補醫(yī)”機制逐步破除，債務(wù)問題逐漸成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。

　　2016年11月8日，安徽省衛(wèi)計委主任于德志向該省人大會議作“關(guān)于全省公立醫(yī)院改革工作情況的報告”時透露，截至2015年底，安徽省公立醫(yī)院長期債務(wù)總額已達到160多億元。

　　在全國范圍，《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告》顯示：截止2014年底，全國8677所政府辦公立醫(yī)院長期負債合計2333億元，其中地市以上醫(yī)院占52%、區(qū)級醫(yī)院占9%、縣級醫(yī)院占39%。

　　此外，根據(jù)近十年的中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國公立醫(yī)院負債規(guī)模從2005年的1697億元開始逐年急劇上升，發(fā)展到2014年債務(wù)總規(guī)模已超過萬億大關(guān)，達到10918億元，年均債務(wù)復(fù)合增長率達到20.5%；而同期公立醫(yī)院的總收入年均復(fù)合增長率只有16%，債務(wù)增長速度明顯快于收入增長速度。

圖：2005-2014年公立醫(yī)院債務(wù)規(guī)模增長情況

　　清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國經(jīng)濟發(fā)展研究中心研究員曹健曾撰文指出：“可以推斷出公立醫(yī)院短期負債規(guī)模為約8000億元...如果假設(shè)所有公立醫(yī)院對藥品及耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的賬期為4個月，那么此項應(yīng)付賬款規(guī)模將為3000億元左右。根據(jù)公立醫(yī)院的債務(wù)總規(guī)模來估算，還有近5000億元左右的流動負債極有可能是公立醫(yī)院在進行短債長投或是補充日常運營資金等。”

　　2016年度，湖南省就鬧出了一起公立醫(yī)院大規(guī)模拖欠醫(yī)藥企業(yè)貨款的大事件。

　　2016年1月1日起，長沙市開展公立醫(yī)院綜合改革，20家試點醫(yī)院實行藥品零差率并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。但隨后，部分醫(yī)院出現(xiàn)資金缺口，便通過延遲對醫(yī)藥配送企業(yè)的回款時間來進行彌補。當年，僅長沙市區(qū)的20所公立醫(yī)院就拖欠配送款超過100億元，造成醫(yī)藥流通企業(yè)的資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)困難。

　　2014年，廣東珠海市的公立醫(yī)院也曾被曝光拖欠13家本地企業(yè)貨款高達2.9億元，海南省10家醫(yī)療機構(gòu)拖欠藥企貨款5.58億元，拖欠時間*長的甚至達5年。

　　2017年度，城市公立醫(yī)院改革將全面推進，公立醫(yī)院大面積取消藥品加成，如安徽等地也要取消耗材加成。但藥品、耗材零加成也意味著公立醫(yī)院債務(wù)問題或?qū)⑦M一步加劇。

　　安徽思路：分級分類化債+嚴控設(shè)備配置

　　為解決省內(nèi)公立醫(yī)院的債務(wù)問題，安徽省在《意見》中提出，按照“鎖定存量、嚴控增量、依法依規(guī)、分級分類、綜合施策”的思路，綜合運用債券置換、財政補助、自籌資金、協(xié)商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫(yī)院債務(wù)問題，構(gòu)建債務(wù)化解及管理工作新機制。

　　按照《意見》，安徽省將在2017—2018年期間，通過發(fā)行地方政府置換債券，將截至2016年底地方政府債務(wù)平臺中鎖定的公立醫(yī)院一類債務(wù)全部置換。債務(wù)置換后，全部由同級政府承擔(dān)償債主體責(zé)任，并納入同級財政預(yù)算管理，及時足額償還。

　　對二類、三類債務(wù)，《意見》要求進行審計甄別，實行臺賬管理，以及實行“一院一策”，支持公立醫(yī)院多渠道化解二類、三類存量債務(wù)。從2017年開始，公立醫(yī)院原則上按不低于當年醫(yī)療收入的5%提取專項資金，用于償還到期債務(wù)……

　　安徽省提出，力爭2020年底前將舉債期限內(nèi)的存量債務(wù)全部化解；對2020年以后年度到期的存量債務(wù)，采取多種方式降低償債成本并及時化解。

　　在化解債務(wù)同時，安徽省在《意見》中提出，完善公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)投入機制，規(guī)范發(fā)展建設(shè)項目及債務(wù)審批機制，嚴控新債發(fā)生，促進全省公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

　　為此，一方面，要堅持公立醫(yī)院公益性，加大政府對公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置等方面投入。

　　另一方面，要嚴格落實國務(wù)院關(guān)于嚴控公立醫(yī)院舉債建設(shè)有關(guān)規(guī)定，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理確定各級、各類公立醫(yī)院布局和數(shù)量，嚴格控制公立醫(yī)院基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置的標準、規(guī)模，健全并落實基本建設(shè)和設(shè)備購置項目及債務(wù)審批機制，嚴格控制舉債，杜絕違規(guī)舉債。

　　按照《意見》，安徽省內(nèi)將對不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未落實建設(shè)資金、未按規(guī)定化解存量債務(wù)的公立醫(yī)院，一律不得審批新項目。經(jīng)批準的大型醫(yī)療設(shè)備購置經(jīng)費，原則上由各級財政在公立醫(yī)院補助資金中統(tǒng)籌安排。

　　附件： 安徽省人民政府辦公廳關(guān)于加強公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作的意見

　　各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：

　　多年來，我省公立醫(yī)院在發(fā)展過程中舉債進行基本建設(shè)或購置醫(yī)療設(shè)備等，形成了一些歷史債務(wù)。隨著公立醫(yī)院綜合改革深入推進，“以藥補醫(yī)”機制逐步破除，債務(wù)問題逐漸成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。加強公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作，有效減輕公立醫(yī)院債務(wù)負擔(dān)，提高醫(yī)院運行效率和服務(wù)質(zhì)量，對于堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革、保障人民群眾健康水平不斷提高，具有重大而深遠的意義。為深入貫徹落實全國和全省衛(wèi)生與健康大會精神，加強全省公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）、《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》（皖政〔2015〕16號）相關(guān)要求，經(jīng)省政府同意，提出如下意見：

　　一、總體要求

　　全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話特別是視察安徽重要講話精神，按照“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立并貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享發(fā)展理念，按照“鎖定存量、嚴控增量、依法依規(guī)、分級分類、綜合施策”的思路，總結(jié)經(jīng)驗、創(chuàng)新方式，綜合運用債券置換、財政補助、自籌資金、協(xié)商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫(yī)院債務(wù)問題，構(gòu)建公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作新機制。

　　在審計甄別認定的基礎(chǔ)上，區(qū)分公立醫(yī)院存量債務(wù)性質(zhì)和類別，按照有關(guān)規(guī)定和原則，力爭2020年底前將舉債期限內(nèi)的存量債務(wù)全部化解；對2020年以后年度到期的存量債務(wù)，采取多種方式降低償債成本并及時化解。同時，完善公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)投入機制，健全公立醫(yī)院債務(wù)管理長效機制，規(guī)范發(fā)展建設(shè)項目及債務(wù)審批機制，嚴控新債發(fā)生，促進全省公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

　　二、基本原則

　　 （一）堅持分級分類，明確償債主體。按照事權(quán)與支出責(zé)任相適應(yīng)的原則，分級管理、分級負責(zé)，省、市、縣（市、區(qū)）政府對本級公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作負總責(zé)，根據(jù)公立醫(yī)院債務(wù)類別，進行分類處置和償還。

　　 （二）堅持區(qū)別對待，突出化債重點。在化解公立醫(yī)院一類債務(wù)的同時，審計甄別政府有擔(dān)保責(zé)任的二類債務(wù)和其他三類債務(wù)中的長期債務(wù)和流動債務(wù)、實際債務(wù)和政府融資舉債，鎖定存量債務(wù)，實行臺賬管理。根據(jù)公立醫(yī)院債務(wù)總量及收支運行狀況，綜合運用多種有效途徑，一院一策，分別制定債務(wù)化解方案，統(tǒng)籌規(guī)劃、分年償還、逐步化解。

　　 （三）堅持依法依規(guī)，杜絕違規(guī)舉債。嚴格落實國務(wù)院關(guān)于嚴控公立醫(yī)院舉債建設(shè)有關(guān)規(guī)定，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理確定各級、各類公立醫(yī)院布局和數(shù)量，嚴格控制公立醫(yī)院基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備配置的標準、規(guī)模，健全并落實基本建設(shè)和設(shè)備購置項目及債務(wù)審批機制，嚴格控制舉債，杜絕違規(guī)舉債。

　　 （四）堅持固本強基，構(gòu)建長效機制。堅持公立醫(yī)院公益性，強化公立醫(yī)院債務(wù)形成源頭控制，建立健全并有效落實政府對公立醫(yī)院投入政策，加大基本建設(shè)和設(shè)備購置等方面投入。加強公立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算、成本控制等基礎(chǔ)管理，構(gòu)建公立醫(yī)院長效發(fā)展機制。

　　三、主要任務(wù)

　　 （一）通過地方政府債務(wù)置換方式化解公立醫(yī)院一類存量債務(wù)。各級財政部門要按照中央財政統(tǒng)一部署，在2017—2018年期間，通過發(fā)行地方政府置換債券，將截至2016年底地方政府債務(wù)平臺中鎖定的一類債務(wù)全部置換。債務(wù)置換后，全部由同級政府承擔(dān)償債主體責(zé)任，并納入同級財政預(yù)算管理，及時足額償還。（責(zé)任單位：省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省教育廳，列*位的為牽頭責(zé)任單位，下同）

　　 （二）全面開展審計甄別，鎖定公立醫(yī)院二類、三類存量債務(wù)。由審計部門牽頭，會同財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、教育等部門，通過自查自審、交叉互審等方式，對截至2016年底地方政府債務(wù)管理平臺中的二類、三類債務(wù)進行審計甄別，剔除實際未用于醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的政府融資貸款以及擅自擴大規(guī)模提高標準、“利滾利、息轉(zhuǎn)本”高息貸款等形成的債務(wù)，出具審計甄別報告。建立公立醫(yī)院二類、三類債務(wù)臺賬，統(tǒng)一編號，銷號管理，并按規(guī)定及時調(diào)整地方政府債務(wù)平臺數(shù)據(jù)，鎖定存量債務(wù)。審計甄別中，可統(tǒng)籌參考審計署地方政府性存量債務(wù)審計、財政部地方政府存量債務(wù)清理甄別等報告結(jié)果。（責(zé)任單位：省審計廳、省財政廳、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計生委、省教育廳）

　　 （三）實行“一院一策”，支持公立醫(yī)院多渠道化解二類、三類存量債務(wù)。各級公立醫(yī)院要根據(jù)債務(wù)總量及結(jié)構(gòu)、醫(yī)院業(yè)務(wù)收支、有效資產(chǎn)資源等情況，制定二、三類存量債