終于來了。醫(yī)?；饘⒆越衲昶鹫桨l(fā)揮控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

2月20日，國家財政部、人社部、衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布《關于加強基本醫(yī)療*基金預算管理 發(fā)揮醫(yī)療*基金控費作用的意見》（以下簡稱《意見》），該《意見》自2017年1月1日起施行。

這也是繼幾部委《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》之后，今年的又一個醫(yī)改重磅文件。

《意見》要求，醫(yī)保經辦機構的工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預算管理等上面遷移，這意味著醫(yī)保部門要正式走向醫(yī)改*線了。

《意見》的目的其實就是為了給醫(yī)保省錢，而且讓醫(yī)療機構和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療行為、盡量多省錢，其中的不少控費措施也將直接沖擊到醫(yī)療器械企業(yè)們。主要包括：

其一，《意見》提出，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用實施全程實時監(jiān)管，包括事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核。監(jiān)管重點是藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況，以及大型醫(yī)用設備檢查行為，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并處罰相關醫(yī)療機構和醫(yī)生。

去年，人社部曾要求全國上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，既能審核出不符合診療常規(guī)、臨床規(guī)范的用藥用械行為，又能審核出不符合標準、不允許醫(yī)保報銷和超出支付范圍的自費。這一系統(tǒng)就是為了杜絕大處方、大檢查，及減少昂貴耗材的使用。

而近年來，各地不少醫(yī)生違規(guī)開單、使用耗材的案例，亦是醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)控、分析后才曝光的，成效不小。

其二，《意見》要求將醫(yī)保支付方式改革覆蓋到所有醫(yī)療機構，全面實施總額預算、按病種付費等復合支付方式，減少按項目付費。

《意見》還提出，要建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，實行按病種、人頭、床日等付費的，醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫(yī)療機構留用；反之，超支的也由醫(yī)療機構自己承擔。

本身，“一口價”的按病種付費就是在強迫控制開銷了，這還鼓勵醫(yī)院在約定支付標準范圍內進一步省錢。藥耗采購領域的“限價后議價”變相被參照到了醫(yī)保控費上，而且所有醫(yī)院避無可避。

再加上同步展開的醫(yī)生薪酬制度改革， 醫(yī)生為回扣，冒險開單的動力，越來越弱。

其三，是在考核機制上。費用控制將納入醫(yī)保經辦部門的績效考核范圍，各定點醫(yī)療機構的費用指標要公開曝光和排序，各省相關行政部門也要被考核，控費工作推進快、成效好的省份通報表揚，反之則通報批評。

附件：關于加強基本醫(yī)療*基金預算管理 發(fā)揮醫(yī)療*基金控費作用的意見

財社[2016]242號

各省、自治區(qū)、直轄市財政廳（局）、人力資源和社會保障廳（局）、衛(wèi)生計生委，財政部駐各省、自治區(qū)、直轄市財政監(jiān)察專員辦事處：

我國基本醫(yī)療*制度自建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平逐步提高，在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫(yī)療費用不合理增長、基金運行壓力增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風險。不合理增長的醫(yī)療費用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會和個人負擔。為加強基本醫(yī)療*基金收支預算管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕個人負擔，確?；踞t(yī)療*制度和基金可持續(xù)運行，根據(jù)《預算法》、《社會*法》和國務院有關規(guī)定，現(xiàn)提出如下意見。

一、加強基本醫(yī)療*基金收支預算管理

（一）科學編制收支預算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據(jù)繳費基數(shù)（或繳費標準）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療*基金收入預算。地方各級財政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療*單位繳費支出預算；要按照不低于國家規(guī)定標準以及中央和地方分擔比例，足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療*參保居民的補助支出預算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數(shù)、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算。除基本醫(yī)療*待遇支出、用于大病*支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不應編制其他支出預算。確需編制其他支出預算或編制預算時需動用歷年累計結余彌補當年支出的，需符合社會*基金財務制度有關規(guī)定，并作出詳細說明，報同級人民政府審批。各地要在做好年度預算工作基礎上，根據(jù)國家關于社會*基金預算和中期財政規(guī)劃具體部署和安排，結合地方中期財政規(guī)劃，做好基本醫(yī)療*基金中期收支測算工作。

（二）依法足額征收保費。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步擴大基本醫(yī)療*覆蓋范圍，確保應保盡保。要加強和規(guī)范職工基本醫(yī)療*費征收管理，做好繳費基數(shù)核定和日?；说裙ぷ?，確保依法按時足額征收職工基本醫(yī)療*費。要按照不低于國家規(guī)定的標準足額征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療*個人繳費，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接機制，穩(wěn)步提高個人繳費占總體籌資的比重。統(tǒng)籌地區(qū)財政部門要按規(guī)定及時將各級財政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療*補助資金撥付至社會*基金財政專戶。加大監(jiān)督檢查力度，進一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應收盡收。

（三）規(guī)范個人賬戶支出。加強職工基本醫(yī)療*個人賬戶支出管理，個人賬戶原則上不得用于非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結構，提高統(tǒng)籌基金共濟和支付能力。同步改革門診費用支付方式，開展門診費用統(tǒng)籌，逐步提高門診大病及慢性病保障水平，確保參保人員門診保障水平不降低。

（四）完善待遇支付政策?；踞t(yī)療*待遇標準要與籌資水平及當?shù)亟洕l(fā)展水平相適應。提高基本醫(yī)療保障水平不應超過基本醫(yī)療*基金承受能力。在確?；鹗罩胶獾那疤嵯?，合理提高基本醫(yī)療*報銷封頂線，全面實施城鄉(xiāng)居民大病*和重特大疾病醫(yī)療救助，切實落實各項制度保障責任，做好政策銜接，形成制度合力，穩(wěn)步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。結合推進分級診療制度建設，完善參保人員在不同層級醫(yī)療機構就醫(yī)的差別化支付政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療*支付政策的引導約束作用，促進患者有序流動。適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線。合理拉開基層、縣級和城市大醫(yī)院間報銷水平差距，引導參?；颊哂行蚓驮\，減少無序就醫(yī)造成的不必要支出。

（五）堅持基金精算平衡。地方各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等部門要開展基本醫(yī)療*基金中長期精算，并于每年6月底前完成上年度精算報告。參考精算結果，及時完善本地區(qū)基本醫(yī)療*實施辦法，確?；鹁闫胶狻?/p>

二、嚴格基本醫(yī)療*基金預算執(zhí)行

（一）嚴格收支預算執(zhí)行?；踞t(yī)療*基金預算應嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調整?；踞t(yī)療*經辦機構應按規(guī)定報告預算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫(yī)療*基金預算調整方案，按社會*基金預算調整程序經批準后執(zhí)行。

（二）實施全程實時監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療*信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并依據(jù)《社會*法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律法規(guī)和定點協(xié)議對相關醫(yī)療機構及醫(yī)務人員做出相應處罰，促進診療行為規(guī)范，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費用支出。

（三）做好相關信息披露。推進基本醫(yī)療*基金預算及執(zhí)行情況向社會公開?；踞t(yī)療*經辦機構要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療*待遇政策及享受情況等信息，接受社會各界的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構要按規(guī)定及時公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價格、次均門診及住院費用、主要病種例均費用等信息，各級衛(wèi)生計生、人力資源社會保障等部門要對各定點醫(yī)療機構費用指標進行排序，定期公布排序結果。

三、實施基本醫(yī)療*支付方式改革

（一）全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構和醫(yī)療服務。充分發(fā)揮基本醫(yī)療*激勵約束和控制醫(yī)療費用不合理增長作用，促進醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動控制成本和費用，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫(yī)藥費用負擔。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺全面推進基本醫(yī)療*支付方式改革實施方案，要對支付方式改革效果進行定期評估，并及時改進完善。各省級人力資源社會保障