導(dǎo)讀：對(duì)騙保行為的嚴(yán)肅處理和嚴(yán)厲打擊是必要的，但這只是治標(biāo)，實(shí)踐證明治標(biāo)的效果并不理想，關(guān)鍵是要治本 。

作者：熊茂友

來源：“413健保理論與方法”(ID:ucom-413)

**近央視曝光沈陽兩家民營醫(yī)院瘋狂騙保行為的新聞，不僅成為業(yè)界和學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，也成為普通老百姓熱議的話題。因?yàn)榇蠹叶济靼?，騙保由來已久，而且現(xiàn)已相當(dāng)普遍，因而擔(dān)心，如果騙保繼續(xù)有禁不止，老百姓的救命錢政府還管不住，全民醫(yī)保將會(huì)變得有名無實(shí)，不用說要實(shí)現(xiàn)健康中國的宏偉目標(biāo)，甚至連基本醫(yī)療也難有保障。

筆者除在擔(dān)心上述問題的同時(shí)，還在擔(dān)心另一個(gè)問題：

一方面，面臨著許多民營醫(yī)院的騙保不僅屢禁不止，而且愈演愈烈；可是另一方面，近年來，國家正在逐漸加大社會(huì)辦醫(yī)的支持力度，尤其是在2017年頒發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》中，對(duì)支持社會(huì)辦醫(yī)的力度更是前所未有，各級(jí)政府正在制定該文件的落實(shí)措施?？墒窃谏蜿柕拿駹I醫(yī)院瘋狂騙保問題被媒體報(bào)道后，筆者擔(dān)心這是否會(huì)讓政府對(duì)支持社會(huì)辦醫(yī)處于進(jìn)退維谷的尷尬境地：支持社會(huì)辦醫(yī)的政策政府應(yīng)當(dāng)是堅(jiān)定不移，可是民營醫(yī)院屢禁不止的騙保問題如何防止？這不僅在考驗(yàn)著政府支持社會(huì)辦醫(yī)的決心，更在考驗(yàn)著政府支持社會(huì)辦醫(yī)的智慧。

騙保，盡管公立醫(yī)院也有，但總體上，民營醫(yī)院比公立醫(yī)院要多。這是因?yàn)楣⑨t(yī)院是公家的，其管理者一般（當(dāng)然也會(huì)有極個(gè)別特殊的）都不愿意為了大家的利益而個(gè)人去冒違紀(jì)甚至違法的風(fēng)險(xiǎn)；而民營醫(yī)院卻不同，因醫(yī)院是老板個(gè)人的，投資者為了早日收回投資成本，并能獲得更多的回報(bào)收益，除了會(huì)通過加強(qiáng)管理，降低成本，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量等正當(dāng)措施來增加業(yè)務(wù)收入外，還有可能通過與患者合謀騙保或由醫(yī)院?jiǎn)为?dú)騙保，并打通醫(yī)保管理環(huán)節(jié)等不正當(dāng)手段，從而更輕松的獲得可觀的經(jīng)濟(jì)收益。

騙保不僅會(huì)發(fā)生在醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院，甚至還有可能發(fā)生在非醫(yī)保定點(diǎn)的民營醫(yī)院，方法就是通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院代刷醫(yī)?？ǖ姆绞絹硖兹♂t(yī)?；?。沈陽這兩家民營醫(yī)院現(xiàn)在是組織老年“病人”免費(fèi)吃飯并發(fā)“獎(jiǎng)金”，也許不久的將來就會(huì)有民營醫(yī)院組織老年“病人”免費(fèi)旅游（傳說已有醫(yī)院在這樣做了），今后“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的民營醫(yī)院或養(yǎng)老院更有條件這樣做。如果這些問題得不到有效的控制，后果可想而知。

支持社會(huì)辦醫(yī)，國家早就明確要求民營醫(yī)院與公立醫(yī)院享受平等的政策待遇，這些政策待遇中，**重要、**關(guān)鍵的就是醫(yī)保定點(diǎn)資格待遇。在全民醫(yī)保的情況下，尤其是隨著社會(huì)醫(yī)療**水平的大幅度提高，如果民營醫(yī)院今后沒有醫(yī)保定點(diǎn)資格，不用說發(fā)展，就是生存都很困難。這也就是說，能否享有醫(yī)保定點(diǎn)資格，將在極大程度上決定著民營醫(yī)院的生死存亡。

現(xiàn)在國家支持和鼓勵(lì)公立醫(yī)院專家利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策在社區(qū)創(chuàng)辦私人診所，建立和健全社區(qū)全科醫(yī)生制度，如果這些醫(yī)院和診所都沒有醫(yī)保定點(diǎn)資格，那么支持和鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)政策將很難落地。通過醫(yī)患合謀造假套取醫(yī)保基金是騙保，通過過度醫(yī)療套取醫(yī)保基金也是另一種方式的騙保。面對(duì)花樣繁多的騙保行為，如果讓這些民營醫(yī)院和診所都享受醫(yī)保定點(diǎn)資格，各級(jí)政府能拿出合理、有效的防騙措施嗎？不可能每家醫(yī)院都像沈陽騙保醫(yī)院有記者跟蹤暗訪，每次都有央視等重要媒體曝光（一般的媒體報(bào)道未必管用）；然后引起當(dāng)?shù)攸h委、政府和國家醫(yī)保主管部門的高度重視（不般的重視也不一定有用）；然后認(rèn)真調(diào)研，嚴(yán)肅處理、嚴(yán)厲打擊；然后不用了多久又“野火燒不盡，春風(fēng)吹又生”。

筆者認(rèn)為，對(duì)騙保行為的嚴(yán)肅處理和嚴(yán)厲打擊是必要的，但這只是治標(biāo)，實(shí)踐證明治標(biāo)的效果并不理想，關(guān)鍵是要治本 。

那么如何治本？

我們可以從英國的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度中得到啟發(fā)。英國初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度（包括全科醫(yī)生制度）是全球成功的典范，倍受各國專家學(xué)者的推崇。它們的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度是“私人診所+按人頭付費(fèi)”模式。具體作法是居民可自主選擇任何一家經(jīng)NHS（國家醫(yī)療服務(wù)體系）授權(quán)的私人診所注冊(cè)（即簽約）。這些診所基本上都是由私人單獨(dú)或合伙創(chuàng)辦，所有人財(cái)物投入都由診所自己承擔(dān)。如果居民對(duì)診所的服務(wù)質(zhì)量不滿意可以跳槽。由NHS將居民的門診、預(yù)防保健和健康管理等費(fèi)用按人頭包干給診所。也就是說，費(fèi)用超支國家不補(bǔ)，節(jié)余完全歸診所。由于診所沒有政府包養(yǎng)，所以沒有“大鍋飯”機(jī)制。由于保費(fèi)是按人頭數(shù)包干，不該花的錢診所絕不會(huì)亂花；但該花的錢必須得花，否則居民就會(huì)選擇其它診所注冊(cè)。所以診所必須對(duì)癥下藥和合理施治，絕不可能像我們國家一樣的醫(yī)院那樣，過度醫(yī)療，甚至騙保。否則就是自己找死，還等不到政府來收拾。

不過十分遺憾的是，英國的“私人診所+按人頭付費(fèi)”模式有個(gè)致命的弱點(diǎn)，就是患者由門診轉(zhuǎn)住院和手術(shù)需要漫長的等待時(shí)間。由于英國負(fù)責(zé)門診的是私人診所，而負(fù)責(zé)住院和手術(shù)的卻是公立?？漆t(yī)院，它們不是同一系統(tǒng)，更不是“一家人”，所以患者由門診轉(zhuǎn)住院和手術(shù)，需要辦理嚴(yán)格、復(fù)雜的轉(zhuǎn)診手續(xù)，因而需要漫長的轉(zhuǎn)診等待時(shí)間。有資料顯示，2016年6月份，英國住院病人的等待時(shí)間，有半數(shù)病人超過2個(gè)半月，有5%的病人超過7個(gè)月。漫長等待迫使許多病人只好花高價(jià)到民營醫(yī)院住院和手術(shù)，還有不少病人錯(cuò)過了**佳治療時(shí)機(jī)，留下終生遺憾。

那么，我們國家能否用一種新模式能吸取英國“民營診所+按人頭付費(fèi)”模式的長處，同時(shí)克服其短處？

也許筆者于2014年提出的“四合一”醫(yī)聯(lián)體模式能揚(yáng)其之長，避其之短。所謂“四合一”，可以理解為四個(gè)“合二為一”：即社區(qū)醫(yī)院（診所）與大醫(yī)院合二為一（即建立緊密型綜合性醫(yī)療集團(tuán)，也稱醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體）；“點(diǎn)菜”與“埋單”合二為一（即讓醫(yī)聯(lián)體自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”，也就是像英國診所一樣實(shí)行按人頭付費(fèi)）；防病與治病合二為一（即將醫(yī)療**提升為健康**，變以治病為中心為健康為中心）；樂于與善于合二為一（不僅重視而且懂得現(xiàn)代醫(yī)院管理技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)技術(shù)的應(yīng)用）。

“四合一”醫(yī)聯(lián)體的主要關(guān)鍵詞是：醫(yī)療集團(tuán)、自負(fù)盈虧、錢跟人走、用腳投票、打破壟斷、以健康為中心、互聯(lián)網(wǎng)+。

“四合一”醫(yī)聯(lián)體模式與2015年開始試點(diǎn)的羅湖和天長醫(yī)共體模式有不少相同之處，但也有明顯區(qū)別。主要區(qū)別在于：前者能讓參保人有選擇醫(yī)聯(lián)體簽約（注冊(cè)）的自由，而后者卻不能。也就是說，前者能做到“錢跟人走”（即參保人可帶上政府的醫(yī)保補(bǔ)貼和自己交納的保費(fèi)，自主選擇當(dāng)?shù)厝魏吾t(yī)聯(lián)體簽約的權(quán)力，這就像英國的“私人診所+按人頭付費(fèi)”模式一樣，允許居民選擇任何診所注冊(cè)一樣，只要居民在哪個(gè)診所注冊(cè)，NHS就將其保費(fèi)撥付給哪個(gè)診所），而后者卻做不到。

之所以有這種區(qū)別，是因?yàn)榍罢吒⒅厥袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，鼓勵(lì)和支付社會(huì)力量創(chuàng)辦非公立醫(yī)共體；而后者更注重行政壟斷，因而社會(huì)力量很難參與醫(yī)共體的建設(shè)和發(fā)展，所以許多地方的醫(yī)共體只是一家獨(dú)大，即使有多家醫(yī)共體，也都是公立醫(yī)共體。

由上可知，“四合一”醫(yī)聯(lián)體有以下作用：

首先，能將英國的“私人診所+按人頭付費(fèi)”模式的長處保留下來。因?yàn)椤八暮弦弧贬t(yī)共體也是由政府與醫(yī)聯(lián)體實(shí)行按人頭包干醫(yī)保費(fèi)用。為了大家的共同利益，醫(yī)聯(lián)體絕不允許醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院（診所）騙保和過度醫(yī)療，更不可能出現(xiàn)像沈陽兩家醫(yī)院“病人是演的，診斷是假的，病房是空的”這種并不好笑的騙保笑話，也可讓許多醫(yī)院和醫(yī)保的管理者不再違紀(jì)甚至違法，免受牢獄之災(zāi)。

“私人診所+按人頭付費(fèi)”模式不僅能讓居民獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)獲得感，而且也能讓英國私人診所的醫(yī)務(wù)人員獲得與英國公立專科醫(yī)院相同，甚至更高的收入。據(jù)有的專家介紹，他們?cè)谟疾鞎r(shí)問NHS負(fù)責(zé)人：為什么不把私人診所的醫(yī)務(wù)人員納入NHS編制管理？NHS負(fù)責(zé)人說：私人診所的醫(yī)務(wù)人員不愿意被收編。

其次，英國的“私人診所+按人頭付費(fèi)”模式中的患者門診轉(zhuǎn)住院和手術(shù)需要慢長等待時(shí)間的致命弱點(diǎn)也將不復(fù)存在。因?yàn)樵凇八暮弦弧贬t(yī)聯(lián)體內(nèi)，承擔(dān)門診的社區(qū)醫(yī)院（診所）與承擔(dān)住院的大醫(yī)院不僅是一個(gè)系統(tǒng)，而且都“一家人”，轉(zhuǎn)診手續(xù)必然十分簡(jiǎn)單、方便，只要是病情需要隨時(shí)可以轉(zhuǎn)診，絕不會(huì)像英國需要數(shù)月的等待。

至于“四合一”醫(yī)聯(lián)體其它方面的作用還有很多，筆者在《期待馬云等企業(yè)家和慈善家創(chuàng)辦全國連鎖“四合一”醫(yī)共體》等文章中已有更加詳細(xì)介紹，在此不再重復(fù)。

**后，筆者相信，如果采用“四合一”醫(yī)聯(lián)體模式，不僅能有效的防止醫(yī)院，尤其是民營醫(yī)院騙保，因而，不會(huì)讓各級(jí)政府對(duì)支持社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)退兩難，相反會(huì)決心更大、信心更足、效果好；也許還能用事實(shí)證明，中國的“四合一”醫(yī)聯(lián)體比英國的NHS具有更多的優(yōu)點(diǎn)。

筆者期待國家和地方政府能用“四合一”醫(yī)聯(lián)體模式試點(diǎn)，因?yàn)樵撃Ｊ脚c國家的“三醫(yī)”政策完全相符。(原標(biāo)題：民營醫(yī)院瘋狂騙保會(huì)讓國家支持社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)退兩難嗎？)

附：“四合一”醫(yī)聯(lián)體模式的代表作：《用縣域“四合一”醫(yī)聯(lián)體讓億萬農(nóng)民看病真正不貴不難——談如何推進(jìn)我國縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革》。文章刊登在：國家財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所2014年6