來(lái)源：國(guó)家醫(yī)療保障局、體外診斷網(wǎng)

昨日（2月26日），國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用嚴(yán)格監(jiān)管、嚴(yán)格檢查宣布開(kāi)始。

2018年9月，國(guó)家醫(yī)療保障局開(kāi)始醫(yī)保部門(mén)成立以來(lái)**專門(mén)打擊欺詐騙保行為，僅僅兩個(gè)月，至11月底，有三萬(wàn)多家醫(yī)院、藥店受到查處，追回醫(yī)?；鹞鍍|多元。

在本次專項(xiàng)活動(dòng)中，不僅僅是民營(yíng)醫(yī)院和藥店等，包括公立醫(yī)院也有不少被查處，根據(jù)唐山市醫(yī)療**事業(yè)局對(duì)“2018公立醫(yī)院專項(xiàng)檢查行動(dòng)”的情況通報(bào)，該市本級(jí)24家公立醫(yī)院中20家存在醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題。

今年1月25日，國(guó)家醫(yī)保局公布了8起典型騙保案例。從騙保的來(lái)看，主要集中于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從處罰結(jié)果來(lái)看，追回醫(yī)保資金、解除醫(yī)保協(xié)議、醫(yī)院負(fù)責(zé)人停止工作等措施。

顯然，今年的專項(xiàng)活動(dòng)是對(duì)在去年專項(xiàng)活動(dòng)基礎(chǔ)上的擴(kuò)大和進(jìn)一步深化，而且更為重要的是，2019年的專項(xiàng)活動(dòng)在嚴(yán)查的要點(diǎn)上，特別指出。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)：

二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；

小編說(shuō)：騙取醫(yī)保資金看似距離我們IVD（體外診斷）遙遠(yuǎn)，其實(shí)也天天發(fā)生在我們身邊，稍有不慎，就有可能被炸到，比如：

1，套用項(xiàng)目收費(fèi)這一條，相信IVD人及醫(yī)院檢驗(yàn)科老師都明白是怎么回事！以前民不舉，官不究，現(xiàn)在如果被對(duì)手盯上，夠你喝一壺；

2，不合理診療收費(fèi)這一塊，比如原來(lái)很多化驗(yàn)項(xiàng)目都是被捆綁在一個(gè)大套餐里，導(dǎo)致一個(gè)小感冒化驗(yàn)費(fèi)都過(guò)千這種情況發(fā)生，相信以后這種情況會(huì)有所減少；

3，相信將來(lái)IVD人的銷售工作要做得更加的細(xì)化，更加謹(jǐn)慎、用心；

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；

社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等行為。

針對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病**的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)來(lái)說(shuō)，除了去年明目張膽的虛假住院等騙保行為外，不合理的診療行為以及其他違法違規(guī)診療行為的定義十分寬泛，過(guò)度醫(yī)療，甚至輔助用藥的濫用等等或都將成為檢查的重點(diǎn)。

附原文：

國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金**，現(xiàn)就做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：

一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)

（一）監(jiān)督檢查全覆蓋。完善工作機(jī)制，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源，集中專門(mén)力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。要綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，及時(shí)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于10%。

（二）開(kāi)展專項(xiàng)治理。在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)工作基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實(shí)際，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個(gè)專項(xiàng)治理重點(diǎn)，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項(xiàng)治理工作方案，并報(bào)國(guó)家醫(yī)療保障局備案；4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展專項(xiàng)治理自查工作；9—10月，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展抽查復(fù)查，并于11月底前向國(guó)家醫(yī)療保障局報(bào)送專項(xiàng)治理工作總結(jié)。

（三）開(kāi)展飛行檢查。國(guó)家醫(yī)療保障局將建立飛行檢查工作機(jī)制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過(guò)飛行檢查督促指導(dǎo)地方工作。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)接到飛行檢查通知后，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動(dòng)配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

（四）突出打擊重點(diǎn)。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等行為。針對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病**的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

二、完善舉報(bào)制度，規(guī)范線索查辦

（一）落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施。各地要按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）要求，會(huì)同相關(guān)部門(mén)，制訂出臺(tái)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)具體實(shí)施細(xì)則。明確實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的具體標(biāo)準(zhǔn)，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。

（二）規(guī)范舉報(bào)處理流程。要制定具體辦法，規(guī)范舉報(bào)線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機(jī)制，明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向舉報(bào)人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報(bào)人對(duì)舉報(bào)處理的滿意度。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)經(jīng)研判后要對(duì)有價(jià)值線索逐一建立臺(tái)賬，認(rèn)真核查，甄別真?zhèn)?，限時(shí)辦結(jié)，按要求報(bào)告。省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)是國(guó)家醫(yī)療保障局交辦線索查處工作的**責(zé)任人，要認(rèn)真組織開(kāi)展交辦線索的查處工作，確保件件有結(jié)果。要加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)查辦線索的督促指導(dǎo)，壓實(shí)查處責(zé)任，加大抽查復(fù)查力度。

三、推進(jìn)智能監(jiān)控，提升監(jiān)管實(shí)效

（一）全面開(kāi)展智能監(jiān)控工作。各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，加強(qiáng)督促指導(dǎo)，依據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)需求，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭(zhēng)2019年底前部分信息化建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運(yùn)行。

（二）提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進(jìn)在部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要入口、收費(fèi)結(jié)算窗口等重點(diǎn)區(qū)域安裝視頻探頭，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實(shí)時(shí)對(duì)比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進(jìn)人臉識(shí)別等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

（三）開(kāi)展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。2019年，國(guó)家醫(yī)療保障局將開(kāi)展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作，選擇若干積極性高、信息化基礎(chǔ)較好的地區(qū)開(kāi)展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，并對(duì)示范點(diǎn)給予相應(yīng)支持。各地也要以此為抓手，充分發(fā)揮示范點(diǎn)示范帶動(dòng)效應(yīng)，推動(dòng)全國(guó)智能監(jiān)控工作取得新突破。

（四）確保信息**。智能監(jiān)控涉及數(shù)據(jù)挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)**機(jī)構(gòu)等第三方單位合作，合作過(guò)程中要依法依規(guī)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任，加強(qiáng)權(quán)限管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要全。

四、完善監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力

（一）推動(dòng)行政監(jiān)管體系建設(shè)。各地要結(jié)合機(jī)構(gòu)改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系。要做好事權(quán)職責(zé)劃分，明確省、市、縣各級(jí)行政監(jiān)管職權(quán)范圍。要理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對(duì)獨(dú)立又相互補(bǔ)充，形成合力。要充實(shí)行政監(jiān)管隊(duì)伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過(guò)程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實(shí)效。