▍來(lái)源：中國(guó)青年報(bào)

▍記者：李晨赫 / 孫吉

“要想富，干介入。”不同的人會(huì)對(duì)這句話有不同的解釋。

醫(yī)學(xué)生可能將它視為學(xué)科受歡迎指南，心血管病人可能將它當(dāng)作醫(yī)生人品的試金石，而醫(yī)學(xué)專家、媒體公眾則從中嗅到過(guò)度醫(yī)療的信號(hào)。

日前，蘇州大學(xué)附屬**醫(yī)院博士生舉報(bào)導(dǎo)師楊向軍亂裝支架并收回扣。有關(guān)心臟支架的探討再次火熱。

“成本兩百多，暴利三四萬(wàn)”，心臟支架真的是醫(yī)生的搖錢樹(shù)嗎？人們對(duì)心臟支架濫用的擔(dān)憂有根據(jù)嗎？

支架手術(shù)已遠(yuǎn)超單純醫(yī)技范疇

2005年5月，寧波人林昊身體不適，一度連正常走路都有困難。林昊先后去了三家醫(yī)院進(jìn)行檢查，都沒(méi)能查出病因。

后來(lái)，在寧波市**醫(yī)院的心血管科檢查時(shí)，醫(yī)生告訴他，你來(lái)對(duì)地方了。林昊的一條冠狀動(dòng)脈堵塞較為嚴(yán)重，還有一條也有堵塞發(fā)生。醫(yī)生建議，立刻安裝心臟支架，以保證正常供血。

心臟支架又稱冠狀動(dòng)脈支架，是心臟介入手術(shù)中常用的醫(yī)療器械。這根1-3厘米左右的空心、可伸縮的導(dǎo)管，能夠撐開(kāi)硬化、狹窄的心臟冠狀動(dòng)脈，保持心肌肉血流灌注。

從**例心臟支架介入手術(shù)至今，中國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)踐已經(jīng)走過(guò)了35個(gè)年頭。35年間，支架從金屬的**代發(fā)展到生物可吸收的第三代，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)——即俗稱的支架手術(shù)數(shù)量激增。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)網(wǎng)絡(luò)申報(bào)數(shù)據(jù)(包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)及軍隊(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù))，近年來(lái)，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明顯提升，直接PCI共55833例，比例達(dá)38.9%。手術(shù)指征及器械使用較為合理，介入治療的死亡率穩(wěn)定在較低水平，2016年為0.21%。

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指具有典型的缺血性胸痛持續(xù)超過(guò)20分鐘，血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并有動(dòng)態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。它主要由于冠脈斑塊損傷誘發(fā)急性閉塞性血栓，急性患者發(fā)病12小時(shí)內(nèi)推薦直接進(jìn)行PCI。

林昊住院后三天進(jìn)行了手術(shù)。當(dāng)時(shí)，她和老伴在國(guó)產(chǎn)支架和進(jìn)口支架中，選擇了進(jìn)口的。**后花費(fèi)近三萬(wàn)元，她的冠脈里裝上了一個(gè)支架。

不過(guò)讓林昊老兩口欣慰的是，沒(méi)有在胸口開(kāi)刀，只是在大腿處開(kāi)刀，手術(shù)后傷口上只貼了個(gè)創(chuàng)可貼。術(shù)后不到十天，她就出院了。和她同期的病人，有的一次放了三四個(gè)支架。這讓她覺(jué)得自己的病還沒(méi)那么嚴(yán)重。

但在安裝了支架后的三年內(nèi)，林昊時(shí)不時(shí)還是感到胸口疼痛。每次因?yàn)檫@個(gè)原因就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生都會(huì)讓她住院觀察兩三天。這三年中，幾乎每年她都要為此住上一兩次院。

“說(shuō)到底這個(gè)東西畢竟不是屬于人自己的東西，放在心臟里還是會(huì)有一些影響的?！北M管做心臟支架手術(shù)的人越來(lái)越多，但林昊還是覺(jué)得，在人體里放入這種外來(lái)的東西，即便是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，也還是讓人擔(dān)憂。

林昊的想法也代表了不少人的看法?！靶呐K支架手術(shù)后得終生服藥”、“支架手術(shù)后血管還有可能堵塞”、“心臟支架沒(méi)用，都是醫(yī)生為了吃回扣放的”、“××家的××，放了十幾個(gè)支架，還是沒(méi)救過(guò)來(lái)，如果不放支架還能活久點(diǎn)”……這些真假不明的討論，常常在日常生活中被當(dāng)做常識(shí)，也成為一些自媒體鼓吹的“知識(shí)”。

事實(shí)上，我國(guó)支架手術(shù)平均單次置入數(shù)量是1.5個(gè)。在2018年4月21日第21屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇(CCIF)上，北京大學(xué)**醫(yī)院心血管內(nèi)科及心臟中心主任霍勇介紹說(shuō)，2017年，我國(guó)大陸地區(qū)冠心病介入治療的死亡率近幾年整體穩(wěn)定在較低水平，支架置入數(shù)穩(wěn)定保持在1.5個(gè)左右，表明介入治療指征及器械使用較為合理。(包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)、省級(jí)質(zhì)控中心核實(shí)后增加數(shù)據(jù)及軍隊(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù))。

“現(xiàn)在醫(yī)保對(duì)醫(yī)院耗材管理很嚴(yán)格，不允許一次植入多枚支架?！睎|北某三甲醫(yī)院心臟內(nèi)科副主任醫(yī)師張莉(化名)說(shuō)。她坦言，心臟支架手術(shù)更多由主觀因素決定，指南只是說(shuō)明什么情況下支架手術(shù)更有益，并不具體。只要不違反大的原則，不會(huì)有太大問(wèn)題。

北京某三甲醫(yī)院心臟外科主任醫(yī)師李和平(化名)指出，從今年6月15日起，北京在取消藥品加成后將進(jìn)一步取消所有耗材加成。即便從**世俗的角度思考，從醫(yī)院層面來(lái)說(shuō)，放支架的經(jīng)濟(jì)收益也已不再存在，醫(yī)院、科室層面沒(méi)理由鼓勵(lì)病人去進(jìn)行支架手術(shù)。

“想從病人身上賺錢的大夫，干了一次兩次，很快就會(huì)被看不起，就會(huì)被淘汰。”李和平說(shuō)，主任醫(yī)師在做決策的時(shí)候，也要受到主治醫(yī)師、住院醫(yī)的監(jiān)督，“你能為了經(jīng)濟(jì)利益，去放棄所有支持你的這些人嗎？”

但**心血管病專家胡大一則從社會(huì)和行業(yè)發(fā)展角度著眼，鮮明指出引入第三方監(jiān)督是行業(yè)發(fā)展和保護(hù)醫(yī)患關(guān)系的重要手段。胡大一呼吁，支架本身是好技術(shù)，但它的使用已遠(yuǎn)超單純的醫(yī)療技術(shù)范疇，衍生為一個(gè)可能產(chǎn)生巨大經(jīng)濟(jì)利益的產(chǎn)業(yè)。

他**大的憂慮來(lái)自于目前的支架使用中，醫(yī)院既當(dāng)裁判員，又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員。胡大一指出，關(guān)于支架過(guò)度使用的討論中，堅(jiān)持認(rèn)為我國(guó)支架不存在過(guò)度使用者展示的數(shù)據(jù)“中國(guó)接受支架的穩(wěn)定性心絞痛的患者很少，同時(shí)承認(rèn)支架獲益**肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小，大多數(shù)支架患者被標(biāo)記為不穩(wěn)定性心絞痛或ACS?！?/p>

“誰(shuí)在檢審數(shù)據(jù)，如何核實(shí)數(shù)據(jù)？不實(shí)數(shù)據(jù)比無(wú)數(shù)據(jù)更可怕，更有害?！焙笠恢赋?，數(shù)據(jù)由各單位醫(yī)生自行填表上報(bào)，這正是問(wèn)題的關(guān)鍵。他呼吁，通過(guò)公正公平公開(kāi)的透明機(jī)制來(lái)管檢支架的使用。

心臟支架被濫用了嗎

李和平告訴中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者，討論是否濫用支架，可以先從兩個(gè)角度思考：一是是否不該放置支架而被放置支架。此種情況，如果醫(yī)生誘導(dǎo)病人放置，則為濫用。二是不完全合乎指南的放置，也可以被稱為濫用。李和平認(rèn)為，后者是更為普遍的情況?！皯?yīng)該沒(méi)有醫(yī)生會(huì)在沒(méi)有問(wèn)題的血管里放支架?！?/p>

胡大一曾針對(duì)支架、心臟起搏器的風(fēng)險(xiǎn)表示了擔(dān)憂。他指出，醫(yī)生在患者血管里和體內(nèi)放置了其不需要的金屬異物，有的時(shí)候其病情非但沒(méi)有減輕，還增加額外風(fēng)險(xiǎn)，如支架需“雙抗(雙聯(lián)抗血小板治療)”帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)，起搏器帶來(lái)的感染，甚至敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。胡大一擔(dān)憂，過(guò)度醫(yī)療傷害患者，并進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系。

心臟支架會(huì)在何種情況下遭濫用？胡大一曾發(fā)表觀點(diǎn)，主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面。

其一是過(guò)度體檢做冠狀動(dòng)脈CT，對(duì)一些CT發(fā)現(xiàn)斑塊但沒(méi)有臨床癥狀的患者，不做有無(wú)心肌缺血的評(píng)估，直接冠狀動(dòng)脈造影，甚至冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲。只要**終狹窄大于等于、甚至小于70%就放支架。另外，眾多穩(wěn)定心絞痛的患者，被冠以不穩(wěn)定性的診療，“被支架”，而這些患者往往被放置多個(gè)支架。

李和平就曾經(jīng)見(jiàn)過(guò)一個(gè)病人心臟上放了13個(gè)支架。但這些支架并非一次放上，而是經(jīng)歷了5-10年，通過(guò)幾次手術(shù)，陸續(xù)置入的。

張莉解釋道，實(shí)踐中單支架就能解決問(wèn)題，但存在為了要求“完美”，植入兩個(gè)或更多支架的情況。

“支架主要是為了改善供血，緩解病人癥狀。例如某個(gè)患者冠脈病變很多處，但**重的可能只有一處。單支架可以處理，但植入后其他病變可能看著就不好了，可能進(jìn)行支架連接再植入?！睆埨蛘f(shuō)，冠脈血管連著放支架，多數(shù)放不了十幾枚，此種情況，基本是支架內(nèi)又發(fā)生狹窄，繼續(xù)植入的。

胡大一還提到一種情況，即病人供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈主干道血管——左主干和多支血管多處病變，本應(yīng)進(jìn)行搭橋手術(shù)，也被放置支架。

李和平和中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者確認(rèn)了這一說(shuō)法。他說(shuō)，一些病人冠心病程度非常嚴(yán)重了，例如三支血管都有75%以上的狹窄，或合并糖尿病等，此時(shí)，按照支架指南，心臟內(nèi)科大夫不應(yīng)該放置支架，而應(yīng)該交給心臟外科做搭橋手術(shù)。

張莉也和中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者確認(rèn)了這一現(xiàn)象并不少見(jiàn)?！坝袝r(shí)候我們轉(zhuǎn)診給上級(jí)醫(yī)院的病人，應(yīng)該做搭橋手術(shù)的，回來(lái)發(fā)現(xiàn)還是做了支架手術(shù)。”

應(yīng)該開(kāi)胸搭橋的病人，為何**終選擇做了支架手術(shù)？李和平和張莉發(fā)現(xiàn)，原因并非單一的。

李和平告訴中國(guó)青年報(bào)·中青在線記者，全國(guó)有能力做心臟外科手術(shù)的醫(yī)院有700多家，而其中一半醫(yī)院年手術(shù)量在50例以下。因此，并非所有病人都有條件在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)。

除了醫(yī)療水平的因素，病人也在手術(shù)中參與決策。李和平也提到，目前相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，冠狀動(dòng)脈狹窄程度在75%以上，才放置支架。但也有病人狹窄程度在60%多，也選擇放置支架。此種情況可能是由于病人和醫(yī)生覺(jué)得病情會(huì)發(fā)展至75%以上。

李和平坦言，對(duì)于相當(dāng)一部分病人來(lái)說(shuō)，開(kāi)胸手術(shù)聽(tīng)起來(lái)更為恐怖，更多人選擇微創(chuàng)手術(shù)，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和恢復(fù)的成本。一些病人抱著大手術(shù)傷元?dú)獾膫鹘y(tǒng)觀念，更傾向于不動(dòng)刀子治病。但對(duì)于這部分病人來(lái)說(shuō)，支架的效果更小。病情發(fā)展到一定程度時(shí)，可能已經(jīng)失去了搭橋手術(shù)的機(jī)會(huì)。

但醫(yī)療判斷永遠(yuǎn)