▍來(lái)源：沈陽(yáng)市醫(yī)保局

▍整理：賽柏藍(lán)-遙望

醫(yī)保局發(fā)文，監(jiān)管醫(yī)生。

昨日（7月2日），沈陽(yáng)市醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《沈陽(yáng)市醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》的通知。

有評(píng)論指出，地方醫(yī)保局為加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保基金的監(jiān)管，開(kāi)始直接出手管理醫(yī)生，從醫(yī)生端入手，打擊大處方、濫用藥、騙保等違法、違規(guī)行為。

據(jù)通知，沈陽(yáng)市醫(yī)保局為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療**服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人員醫(yī)療**權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)療**醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。

據(jù)賽柏藍(lán)梳理《沈陽(yáng)市醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，“辦法”提出對(duì)醫(yī)保醫(yī)師備案管理、要求醫(yī)保醫(yī)師合理用藥、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)可被取消資格、建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度等管理措施。

▍醫(yī)保醫(yī)師備案管理

實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度，申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；

（二）在基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有處方權(quán)；

（三）身體健康，能自覺(jué)遵守基本醫(yī)療**制度和政策規(guī)定，接受醫(yī)療**中心的監(jiān)督檢查；

（四）按規(guī)定參加社會(huì)**。

經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向沈陽(yáng)市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心登記備案。

市醫(yī)保中心每年度對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行抽檢。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排，及時(shí)提供本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)材料，配合市醫(yī)保中心完成對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的抽檢。

從上述規(guī)定可以看到，對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師的備案管理，涉及衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)的協(xié)作。

經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門(mén)許可的醫(yī)保醫(yī)師，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要向醫(yī)保部門(mén)登記備案，醫(yī)保部門(mén)對(duì)于登記備案的醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行定期抽查，以檢查其是否有違規(guī)行為。

▍醫(yī)保醫(yī)師需合理用藥

管理辦法給醫(yī)保醫(yī)師提出了一系列行為規(guī)范，其中特別提到，醫(yī)保醫(yī)師需要合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

第九條  熟悉醫(yī)療**相關(guān)政策規(guī)定，并能夠向參?；颊哒_宣傳和解讀。掌握醫(yī)療**用藥、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍。

第十條  按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)（急診急救除外）。

第十一條  施診時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員社會(huì)保障卡（或醫(yī)療**卡及身份證件），做到人、卡、證相符。

第十二條  堅(jiān)持因病施治、合理診療的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

第十三條  堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，不推諉患者。不以任何借口讓參?；颊叻纸狻⑻崆盎蜓舆t出院。

第十四條  按照國(guó)家及省、市衛(wèi)生行政部門(mén)制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》建立門(mén)（急）診、住院病歷。病歷記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、完整。

第十五條  各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)、治療、用藥及出院帶藥等項(xiàng)目記錄準(zhǔn)確，病歷中附有各項(xiàng)檢查化驗(yàn)報(bào)告單，陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)在病程記錄中記載并分析。

第十六條 嚴(yán)格按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷。不能“升級(jí)診斷”、“增加診斷”。

第十七條  醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件、必須親自診查、調(diào)查，不得隱匿、偽造或擅自修改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。

第十八條  不得將醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)限或名章轉(zhuǎn)借給他人。

第十九條  不得將醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)租給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十條  向參?；颊咛峁┏鲠t(yī)療**支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參?；颊叱袚?dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)先征得參?；颊呋蚱浼覍偻獠⒑炞帧?/p>

第二十一條  嚴(yán)格遵守醫(yī)療**的其他政策規(guī)定。

醫(yī)生的處方筆相當(dāng)程度上決定了患者的花費(fèi)、醫(yī)保的支出。雖然取消藥品加成等手段一定程度上降低了醫(yī)生大處方、多開(kāi)藥的積極性，但是以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條并沒(méi)有被徹底斬?cái)?，還是有藥企、醫(yī)生合謀把醫(yī)?；甬?dāng)成“唐僧肉”，浪費(fèi)醫(yī)?；稹?/p>

此次，沈陽(yáng)醫(yī)保局在管理辦法中提出，要求醫(yī)保醫(yī)師合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不能升級(jí)診斷、增加診斷等，就是在作為買(mǎi)單者，直接要求醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范自身行為，合理利用醫(yī)?；?，警告那些恣意揮霍醫(yī)?；鸬尼t(yī)療從業(yè)人員。

▍醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理

針對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師，管理辦法也給出了處罰辦法——對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為實(shí)行扣分制度。

第二十二條 市醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行記分管理。

醫(yī)保醫(yī)師一次扣分滿(mǎn)3分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格一月；扣分滿(mǎn)5分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格三個(gè)月；扣分滿(mǎn)10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格六個(gè)月。

醫(yī)保醫(yī)師被暫停資格期間應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策。

暫停六個(gè)月以上（含六個(gè)月）的由市醫(yī)保中心統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)保政策閉卷考試；暫停六個(gè)月以下的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織考試，并將考試試卷及結(jié)果備案?？荚嚭细窈蠓娇苫謴?fù)醫(yī)保醫(yī)師資格。

（一）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣1分的處理：

1.未做到住院醫(yī)囑、治療單、檢查報(bào)告單和病程記錄相吻合的；

2.未按規(guī)定執(zhí)行告知簽字制度的；

3.對(duì)醫(yī)保政策解釋不準(zhǔn)確或服務(wù)態(tài)度惡劣，導(dǎo)致參保人員有效投訴的；

4.未按國(guó)家及省、市衛(wèi)生行政部門(mén)制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》建立門(mén)（急）診、住院病歷，病歷記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或不及時(shí)打印、不規(guī)范、不準(zhǔn)確或難以辨認(rèn)的；

5.對(duì)意外傷害就診的參保人員，未記載受傷原因和經(jīng)過(guò)的。

（二）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣3分的處理：

1.未因病施治，存在不規(guī)范診療、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費(fèi)的；

2.將非醫(yī)療**基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療**基金支付的；

3.將醫(yī)療**基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用讓參?；颊咦愿兜模?/p>

4.讓住院的參?；颊叩介T(mén)診或藥店自費(fèi)購(gòu)藥、檢查及治療的；

5.因名章或處方權(quán)限保管不當(dāng)，被他人冒用的；

6.未按規(guī)定審核參?；颊呱矸荩瑢?dǎo)致冒名門(mén)診就醫(yī)的。

（三）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣5分的

處理：

１.拒絕收治符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊?，造成不良后果的；　

２.未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，誤將工傷患者或因第三方責(zé)任受傷的患者以醫(yī)保身份收入院的；

3.將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊呤罩巫≡夯蜃屛催_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咛崆俺鲈旱?；

4.非主觀故意導(dǎo)致分解住院的；

5.病歷記錄提前書(shū)寫(xiě)的；

6.病歷被認(rèn)定為丙級(jí)的；

7.將名章或處方權(quán)限轉(zhuǎn)借給他人為參?；颊唛_(kāi)具醫(yī)保處方的；

8.未按規(guī)定審核參?；颊呱矸?，導(dǎo)致冒名住院或門(mén)診規(guī)定病種體檢的；

9.未按照國(guó)際疾病分類(lèi)的疾病名稱(chēng)填寫(xiě)疾病診斷，人為“升級(jí)診斷”、“增加診斷”，造成基金損失的；

10.不配合市醫(yī)保中心相關(guān)檢查的。

上述規(guī)定中，有一條值得關(guān)注——針對(duì)非主觀故意導(dǎo)致分解住院的醫(yī)保醫(yī)師一次性扣5分。

DRGs逐漸在全國(guó)試點(diǎn)推行，此前，賽柏藍(lán)了解到有醫(yī)務(wù)工作者表示由于按病種付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)偏低，加之不少患者，尤其是老年患者是多種疾病同時(shí)就醫(yī)，這可能導(dǎo)致治療費(fèi)用超標(biāo)，由于超標(biāo)的部分將轉(zhuǎn)移到醫(yī)院、科室、醫(yī)生身上，部分醫(yī)生可能不得不采取分解住院的辦法，這使得患者治療一個(gè)疾病，需要多次住院出院。

可見(jiàn)，管理辦法也考慮到了醫(yī)保醫(yī)師對(duì)于按病種付費(fèi)的對(duì)抗辦法——分解患者住院。因此，管理辦法特別提到，如果醫(yī)保醫(yī)師導(dǎo)致患者分解住院，即便是非主觀故意，也需要一次性扣5分。

如果這一點(diǎn)的監(jiān)管效果可以高比例兌現(xiàn)，無(wú)疑將為DRGs在醫(yī)院的順利推進(jìn)，保駕護(hù)航。

（四）醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予