▍來(lái)源：基因谷

自從二代測(cè)序技術(shù)出現(xiàn)，并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的多個(gè)領(lǐng)域，基因測(cè)序行業(yè)在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出方興未艾，蓬勃發(fā)展的態(tài)勢(shì)，任何一個(gè)新興行業(yè)在發(fā)展過(guò)程中，不可避免的遇到這樣或那樣的問(wèn)題。

近期發(fā)生在美國(guó)基因測(cè)序行業(yè)的兩例個(gè)案，涉及到藥物基因檢測(cè)和微生物菌群測(cè)序領(lǐng)域，這兩件事就體現(xiàn)出新興技術(shù)行業(yè)在發(fā)展過(guò)程不可避免要遇到的一些問(wèn)題。在基因診療等新興技術(shù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用過(guò)程中，不規(guī)范濫用和因噎廢食都可能是“過(guò)猶不及”。如何客觀面對(duì)熱點(diǎn)事件，關(guān)系到單個(gè)機(jī)構(gòu)甚至整個(gè)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展節(jié)奏，更關(guān)系到?jīng)Q策者的理性措施，以及老百姓對(duì)常識(shí)的認(rèn)知：

01美國(guó)FDA警告基因測(cè)試公司，不要對(duì)患者和正常人輕言或預(yù)測(cè)遺傳基因如何影響藥物療效或預(yù)期

近年來(lái)，越來(lái)越多證據(jù)提示**治療與患者遺傳基因有個(gè)性化相關(guān)性。FDA官員說(shuō)，上市藥品或治療方案，無(wú)論常見或遺傳罕見病，甚至各種腫瘤，必須謹(jǐn)慎、再謹(jǐn)慎告知或藥品篩選。不要因?yàn)榛颊咦隽颂厥饣驒z測(cè)，就可以對(duì)臨床用藥指南置之不理。FDA擔(dān)心有些患者會(huì)因?yàn)獒t(yī)生告知基因測(cè)序結(jié)果后，停止服用某些藥品。FDA強(qiáng)調(diào)說(shuō)藥品臨床療效與個(gè)體基因的關(guān)聯(lián)（藥物遺傳學(xué)關(guān)系）僅靠一兩次基因測(cè)序證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。FDA警告幾家知名基因測(cè)序和遺傳咨詢公司，停止給患者和正常人出具類似“個(gè)體基因——藥品敏感性”報(bào)告。

這些公司包括Myriad Genetics，Genomind和Color(剛獲得NIH基因測(cè)序服務(wù)資助)。在這幾家公司官網(wǎng)上原來(lái)有專門為醫(yī)生提供藥物遺傳學(xué)基因測(cè)序服務(wù)項(xiàng)目，現(xiàn)在都撤掉了。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院引領(lǐng)的全民健康研究項(xiàng)目(All of Us Research Project)也將重新考慮如何提供個(gè)人基因測(cè)序與個(gè)性化用藥的咨詢信息。

FDA擔(dān)心什么？

FDA擔(dān)心基因測(cè)序公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(基因健康診所)和基因醫(yī)學(xué)醫(yī)生，以不恰當(dāng)方式刺激患者停止或轉(zhuǎn)換其他藥品，僅僅依據(jù)一次或幾次遺傳基因測(cè)序與藥物關(guān)聯(lián)性檢查報(bào)告，這是不負(fù)責(zé)任，甚至危險(xiǎn)的。

已知有些基因測(cè)序公司為了讓醫(yī)生給患者開出各種基因檢測(cè)服務(wù)，勸說(shuō)患者做個(gè)性化基因—藥物敏感(療效)測(cè)試，以明確所謂藥物遺傳學(xué)關(guān)系。醫(yī)生也會(huì)獲得各種激勵(lì)。所有基因檢測(cè)都是由醫(yī)生建議的，**公司無(wú)法知曉其中的“彎彎繞兒”。

總之，F(xiàn)DA堅(jiān)持在沒(méi)有確鑿依據(jù)之前，不能僅憑基因—藥物篩查來(lái)指導(dǎo)患者疾病個(gè)性化用藥，否則責(zé)任自負(fù)。

業(yè)界人士說(shuō)這腳剎車踩得急了點(diǎn)兒

美國(guó)基因醫(yī)學(xué)、基因遺傳學(xué)和臨床腫瘤界專業(yè)人士表示，F(xiàn)DA這腳急剎車似乎踩得急了點(diǎn)兒，許多人毫無(wú)準(zhǔn)備，而且感到困惑。

包括梅奧診所、麻省總醫(yī)院等機(jī)構(gòu)和合作的基因醫(yī)療診所，都開始布局和進(jìn)入基因篩查指導(dǎo)個(gè)人**治療服務(wù)領(lǐng)域，宣傳基因測(cè)序提示變異或特殊致癌基因，不僅預(yù)防早期癌癥，也能**指導(dǎo)化療。此外，還有精神疾病，心臟病和其他遺傳罕見病等，與數(shù)十種特定藥物之間相互作用。

去年梅奧診所報(bào)告了幾個(gè)案例：一位攜帶遺傳基因變異的患者對(duì)D一種抗驚厥藥產(chǎn)生了超敏反應(yīng)；另一位攜帶基因突變的患者對(duì)另外一種抗抑郁藥的代謝出現(xiàn)了問(wèn)題。還有一例攜帶CYP3A5基因的患者體內(nèi)藥物代謝有問(wèn)題。

醫(yī)療**公司如何看？

根據(jù)美國(guó)遺傳學(xué)新聞網(wǎng)站報(bào)道，藥物遺傳學(xué)已是成熟的學(xué)科領(lǐng)域，展示了個(gè)人遺傳基因在藥物治療方面的個(gè)性化差異和溯源，提示人種族群在遺傳基因和藥物代謝方面的區(qū)別。從科學(xué)上完全站得住腳了。

美國(guó)**業(yè)巨頭United Healthcare剛剛宣布，今秋開始涵蓋客戶幾項(xiàng)商業(yè)基因測(cè)序服務(wù)項(xiàng)目。美國(guó)退伍軍人事務(wù)部也啟動(dòng)了一項(xiàng)試點(diǎn)計(jì)劃，為所有有癌癥病史的退伍軍人提供遺傳基因特征測(cè)序，幫助他們獲得更好的個(gè)性化**治療。

FDA發(fā)言人McSeveney博士說(shuō)，F(xiàn)DA也在研究基因測(cè)序公司提供的基因——藥物測(cè)試宣傳資料，F(xiàn)DA擔(dān)心未經(jīng)臨床驗(yàn)證的藥物遺傳學(xué)'建議'會(huì)影響藥品**使用，對(duì)患者造成更多困惑，甚至風(fēng)險(xiǎn)。

FDA支持藥物遺傳學(xué)領(lǐng)域的研究，特別是臨床療效數(shù)據(jù)積累。但目前關(guān)于特定遺傳基因變異對(duì)藥物治療效果的影響，證據(jù)是混亂無(wú)序的。

FDA批準(zhǔn)藥物臨床應(yīng)用需要參考個(gè)人遺傳基因因素，是有非常明確的特殊情況，采取哪些預(yù)防措施減輕副作用風(fēng)險(xiǎn)，這些是根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)得出的結(jié)論，不是根據(jù)個(gè)人的基因變異。

FDA藥物遺傳學(xué)工作組專家認(rèn)為，目前還沒(méi)有足夠證據(jù)支持廣泛使用藥物遺傳學(xué)決策工具，指導(dǎo)患者用什么藥或不用什么藥。

另一隱患是FDA**關(guān)注的事情

目前基因檢測(cè)是由醫(yī)生推薦，患者直接通過(guò)在線訂購(gòu)服務(wù)(采集樣本)?；驕y(cè)序公司在宣傳內(nèi)容上更像直接面對(duì)消費(fèi)者或患者，這樣就撇清了醫(yī)生—患者—醫(yī)保公司支付體系，讓患者直接授權(quán)基因測(cè)序公司檢測(cè)個(gè)人基因信息，而且是遠(yuǎn)程授權(quán)(有些測(cè)序未必是在美國(guó)完成)。

當(dāng)患者拿到測(cè)序結(jié)果后，根本沒(méi)人能解釋，更不要說(shuō)遺傳基因—藥物作用咨詢輔導(dǎo)了。誰(shuí)給患者講解這些結(jié)果？誰(shuí)又負(fù)責(zé)可能的結(jié)果？彼此互相推卸責(zé)任。

目前，基因檢測(cè)不僅讓家庭醫(yī)生感到不知所措，?？漆t(yī)生也未必了解基因與藥物療效的關(guān)系。**終結(jié)果是，患者得不到一般性指導(dǎo)，更得不到實(shí)質(zhì)性建議。

在一般醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療中心，醫(yī)生有常用處方藥知識(shí)和提示，但缺乏遺傳學(xué)專業(yè)知識(shí)。在大多數(shù)醫(yī)院里，遺傳基因測(cè)序報(bào)告不僅缺乏具體指導(dǎo)信息/指南，參考這些數(shù)據(jù)報(bào)告讓醫(yī)生做出決策，醫(yī)生的回答可能是“看看谷歌怎么說(shuō)”。(在國(guó)內(nèi)就是百度了）

對(duì)于FDA的警示，業(yè)內(nèi)也有不同理解，有業(yè)內(nèi)媒體就認(rèn)為FDA在2019年4月發(fā)出的這封公開信是針對(duì)一家叫 Inova 基因組實(shí)驗(yàn)室，認(rèn)為其基因檢測(cè)用藥指導(dǎo)產(chǎn)品MediMap存在過(guò)度宣傳和不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒?，?qiáng)調(diào)了臨床詢證以及臨床醫(yī)生參與的重要性，但被個(gè)別媒體過(guò)度解讀對(duì)基因檢測(cè)方法的質(zhì)疑。

FDA質(zhì)疑Inova基因組實(shí)驗(yàn)室的地方：

1. FDA認(rèn)為 Inova 基因組實(shí)驗(yàn)室官網(wǎng)上宣傳的MediMap等基因檢測(cè)產(chǎn)品沒(méi)有獲得FDA營(yíng)銷許可或批準(zhǔn)。

2. FDA認(rèn)為Inova官網(wǎng)存在以下過(guò)度宣傳：1）MediMap減少某些藥物的副作用，幫助患者選擇正確的藥物和正確的劑量，通過(guò)測(cè)試患者對(duì)某些疾病的藥物的接受度而避免臨床處方反復(fù)試錯(cuò)。2）MediMap的基因檢測(cè)報(bào)告可以提供“可行的和信息性的指導(dǎo)”以及“醫(yī)務(wù)工作者可以自信地使用這些結(jié)果來(lái)做出治療決定?！?這里FDA舉出例子，例如CYP2C19基因型對(duì)藥物依他普侖（escitalopram ）和舍曲林（sertraline）的反應(yīng)之間的關(guān)系尚未建立，并未包含在FDA批準(zhǔn)的藥物標(biāo)簽描述里。3. MediMap基因檢測(cè)可由實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)生，并將檢測(cè)結(jié)果直接提供給患者。這可能導(dǎo)致患者在沒(méi)有醫(yī)生參與的情況下不適當(dāng)?shù)卦黾印p少或停止藥物，這對(duì)患者的健康**造成重大風(fēng)險(xiǎn)。

FDA強(qiáng)調(diào)了Inova公司存在的三個(gè)問(wèn)題：基因檢測(cè)用藥指導(dǎo)產(chǎn)品MediMap并未獲批，MediMap的藥物療效評(píng)估等功能夸大，以及直接向患者提供基因檢測(cè)報(bào)告過(guò)程中缺乏臨床醫(yī)生的參與。

這件事其實(shí)只是一個(gè)個(gè)案，不代表整個(gè)行業(yè)現(xiàn)狀，但FDA**擔(dān)心的地方，恰恰就是目前基因檢測(cè)行業(yè)在發(fā)展過(guò)程中遇到的一個(gè)**大的問(wèn)題，基因檢測(cè)報(bào)告是給臨床醫(yī)生看的，由于基因檢測(cè)報(bào)告的復(fù)雜性和需要的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，使得臨床醫(yī)生普遍缺乏對(duì)基因測(cè)序報(bào)告的解讀能力，基因檢測(cè)結(jié)果難以在臨床推廣應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、臨床醫(yī)生解讀解讀、應(yīng)用于患者三個(gè)環(huán)節(jié)難以發(fā)揮協(xié)同作用，難以發(fā)揮它應(yīng)有的作用，成為行業(yè)發(fā)展的難題。

02大便微生物菌群測(cè)序公司申請(qǐng)破產(chǎn)暴露了哪些臭事兒

他們干的事兒比大便還臭！美國(guó)生物醫(yī)學(xué)界一家明星初創(chuàng)公司，提供大便微生物菌群健康服務(wù)的uBiome申請(qǐng)破產(chǎn)，一堆事兒隨之都冒出來(lái)了。有些人和事比大糞還臭！

近年來(lái)，全球科學(xué)界對(duì)“被遺忘的器官”——人體腸道微生物菌群熱烈追捧，大便微生物菌群的醫(yī)學(xué)應(yīng)用耀眼得如日中天。醫(yī)學(xué)界人士對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)展幾乎無(wú)人不知，百姓也是婦孺皆知。

在如此大環(huán)境下，2012年一家名為uBiome初創(chuàng)公司在波士頓開張，做起了大便收集、冷藏、腸道微生物菌群測(cè)序和微生物補(bǔ)劑的買賣。

簡(jiǎn)單講，公司核心業(yè)務(wù)就是收集客戶的便便，幫助客戶做腸道微生物菌群基因測(cè)序，然后‘建議’對(duì)臨床頑癥的探索性治療或醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目等。

幾位**硅谷風(fēng)投，包括8VC（擁有20%該公司股份）和安德烈森·霍洛維茨（擁有11%股份）迅速跟進(jìn)投下賭注1.05億美元，旨在開發(fā)大便微生物菌群的商業(yè)化服務(wù)項(xiàng)目。

一夜之間，上演了洛陽(yáng)紙貴情景，把一個(gè)曾"被遺忘的器官"（大便菌群）捧成為幾乎所有**科研機(jī)構(gòu)和實(shí)驗(yàn)室里的“座上賓”，包括中國(guó)在內(nèi)，全球生物醫(yī)學(xué)界都紛紛投入該領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床轉(zhuǎn)化研究，甚至腸道菌群產(chǎn)品開發(fā)。

"問(wèn)題不是出在大便腸道微生物菌群上！人人拉粑粑臭，但是沒(méi)錯(cuò)兒?jiǎn)眩?