醫(yī)藥網(wǎng)6月6日訊　自從2014年國務(wù)院650號令頒布以來，醫(yī)療器械行業(yè)的法規(guī)發(fā)生了巨大的變化，要求越來越嚴格，不少人覺得工作的開展難度變大。事實上，面臨的挑戰(zhàn)越多，意味著可以進一步完善和發(fā)掘的地方也越多，機遇與挑戰(zhàn)往往是并存的。

政策和法規(guī)的變化，影響到行業(yè)的各個方面。在醫(yī)療器械的臨床試驗中，上市前臨床試驗受到的關(guān)注度*高，試驗數(shù)據(jù)用于新產(chǎn)品的注冊和上市，也是目前器械試驗中比例較大的一部分。上市后的臨床研究，大多是產(chǎn)品上市后的一些非干預性或觀察性的研究，也有流行病學調(diào)查、衛(wèi)生經(jīng)濟學研究以及一些研究者發(fā)起的臨床研究。

本文將分析新環(huán)境下醫(yī)械上市后臨床研究面臨的問題和機會。

A為什么要重視？

RCT存在局限性

目前醫(yī)療器械試驗*多的是上市前臨床試驗，尤其是RCT（隨機對照臨床試驗）。由于進行了隨機和對照，消除了組間偏倚以及其它干擾因素，使得產(chǎn)品的療效與患者的預后之間有了明確的因果關(guān)系，這也是為什么RCT能在循證醫(yī)學中處于臨床證據(jù)**的一個原因。

然而近些年來，對于RCT開始漸漸出現(xiàn)質(zhì)疑的聲音。RCT經(jīng)過了嚴密的試驗設(shè)計，患者服藥以及隨訪是在研究者或者研究護士的嚴密監(jiān)督之下，依從性非常高，這與實際生活中的情況是完全不一樣的。RCT的試驗結(jié)果是否能外推到現(xiàn)實生活中，這是提出的一個新問題。

此外，上市前的臨床試驗，隨訪時間不會太長，樣本量也不會太大，因為要考慮到產(chǎn)品上市的時間。如果隨訪樣本量不夠大，試驗結(jié)果有可能出現(xiàn)偏倚；隨訪時間不夠長，則有一些潛伏期較長的不良事件無法觀察到，這些都會影響到對產(chǎn)品*性和有效性的判斷。如果要做大樣本、長時間的觀察，只有上市后試驗中才有可能，這是獲得真實世界數(shù)據(jù)的一個來源。而上市前試驗由于風險較高，往往少數(shù)三級甲等醫(yī)院才能進行，其它醫(yī)院和醫(yī)生很難接觸到。

手術(shù)資源未發(fā)揮真正價值

此外，上市后臨床研究的開展，是廣大醫(yī)生接觸科研的一個途徑，可讓更多醫(yī)院有機會加入臨床研究，營造科研的氛圍。醫(yī)療器械的臨床試驗，往往以外科醫(yī)生為主。在中國，目前仍然廣泛存在的一個觀念是，評判一個外科醫(yī)生是不是好醫(yī)生，主要看手術(shù)室里的表現(xiàn)，手術(shù)做得是不是利落，縫合得快不快，出血是不是控制在*少等。出于這種考慮，大多數(shù)外科醫(yī)生把絕大多數(shù)時間投入手術(shù)室，而忽略了科研。

中國的手術(shù)量在全球范圍內(nèi)不算少，不少手術(shù)種類中國的經(jīng)驗和病例也很豐富。長期以來，這些有價值的病例和數(shù)據(jù)并沒有得到重視，沒有真正發(fā)揮價值。現(xiàn)在已經(jīng)有一些外科醫(yī)生開始意識到，通過做一些臨床研究，甚至是一些回顧性的研究，可以把很多有醫(yī)學臨床意義的信息轉(zhuǎn)化成論文，告知更多醫(yī)生，造福更多患者，這可能比完成一例手術(shù)、救治一個患者意義更大。

然而該如何入手？不少醫(yī)生并沒有明確的思路。上市后的臨床試驗是一個切入點，幫助醫(yī)生了解怎樣來做研究，使數(shù)據(jù)和病例真正發(fā)揮出價值，促進進一步的學術(shù)溝通和交流。

B六大機遇

1法規(guī)監(jiān)管

從法規(guī)監(jiān)管的角度來說，對于某些三類高風險醫(yī)療器械，審評中心已經(jīng)要求遞交上市后隨訪的數(shù)據(jù)用于注冊證更新。三類器械尤其是植入性器械，一旦植入到患者體內(nèi)，往往伴隨患者終身。這類產(chǎn)品如果出現(xiàn)質(zhì)量問題或*隱患，很難進行召回，因此，上市后隨訪數(shù)據(jù)是證明產(chǎn)品*性和有效性的重要依據(jù)。

當監(jiān)管部門要求高風險器械的上市后隨訪數(shù)據(jù)，器械公司自己來做患者的隨訪顯然不現(xiàn)實，既不能直接聯(lián)系每個患者要求他們定期隨訪，也無法提供患者隨訪的場地和設(shè)備。*可行的是通過醫(yī)院進行患者隨訪?？紤]到現(xiàn)在法規(guī)和政策的要求、審評中心對于數(shù)據(jù)分析報告的要求，綜合權(quán)衡各種合規(guī)方面的風險，通過上市后臨床研究完成患者隨訪，是滿足法規(guī)隨訪要求的較理想的方式。

隨著法規(guī)的日漸完善，監(jiān)管部門也在考慮如何能更有效地監(jiān)管風險較高的醫(yī)療器械?；蛟S在不久的將來，上市后的臨床試驗會在這個領(lǐng)域中起到越來越重要的作用。

2產(chǎn)品更新?lián)Q代

醫(yī)療器械的研發(fā)過程與藥品不完全一樣。藥品在完成臨床前的研發(fā)工作之后，產(chǎn)品轉(zhuǎn)移到臨床，有一個明確的交接過程。而對于醫(yī)療器械來說，產(chǎn)品研發(fā)是一個持續(xù)進行的過程，產(chǎn)品在臨床使用中收到的各種反饋，或者改進意見，將被傳遞到臨床前的工程師，成為下一代產(chǎn)品更新?lián)Q代的依據(jù)。醫(yī)療器械往往更新?lián)Q代非?？欤瑑扇昃褪且淮碌漠a(chǎn)品，臨床實際使用中，醫(yī)生和患者來自一線的反饋起到了關(guān)鍵作用，具有重要價值。

3市場調(diào)研

市場調(diào)研的數(shù)據(jù)對于公司戰(zhàn)略的制定是相當重要的，通常通過調(diào)研公司進行。有些時候，需要獲得某一種產(chǎn)品的臨床療效，調(diào)研公司大多是通過采訪一些醫(yī)生或患者來完成。但是，當這個市場上沒有足夠多的數(shù)據(jù)，每個醫(yī)生只了解主觀并且碎片數(shù)據(jù)時，上市后臨床試驗往往比調(diào)研公司解決問題更有效。比如，某家公司希望了解已上市的某一個植入性器械使用10年后的患者生存率、產(chǎn)品損毀率、不良事件發(fā)生率等，可進行一個回顧性的臨床研究。項目難度是有的，經(jīng)過了十幾年的時間，很多患者的聯(lián)系方式發(fā)生了改變，很難找到；即使找到了，可能并不是所有患者都愿意提供隨訪信息；如果隨訪率太低，這個項目就沒有任何價值。因此，需要與研究者及醫(yī)院進行深入溝通，確定整個項目的執(zhí)行步驟和流程，以及預期困難的解決方法。通過回顧性研究，不僅得到了所需的臨床數(shù)據(jù)作為公司戰(zhàn)略的參考，同時發(fā)表的文章填補了中國在這方面科學研究的空缺。隨著中國市場越來越受到重視，上市后臨床研究將成為醫(yī)械數(shù)據(jù)采集和調(diào)研的重要工具。

4*監(jiān)測

患者往往會覺得，手術(shù)結(jié)束意味著治療結(jié)束。事實上，對于一些植入性器械來說，*性監(jiān)測和隨訪是整個治療方案*的組成部分。在上市后的臨床研究中，患者一旦發(fā)生不良事件，可以及時得到研究者的處理，這對于保障患者的*以及收集產(chǎn)品的質(zhì)量反饋來說，都是相當關(guān)鍵的。

5衛(wèi)生經(jīng)濟學

衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，目前在醫(yī)療器械中正悄然興起，包括強生公司以及微創(chuàng)公司等在內(nèi)的不少醫(yī)療器械公司，已經(jīng)開始這方面的探索。隨著政策越來越嚴格，以及循證醫(yī)學的發(fā)展，監(jiān)管部門開始越來越關(guān)注證據(jù)和數(shù)據(jù)，涉及物價、醫(yī)保以及產(chǎn)品后續(xù)的招標。打個比方，這個產(chǎn)品能縮短多少手術(shù)時間，能縮短多少重癥監(jiān)護天數(shù)，與同類產(chǎn)品相比能減少多少并發(fā)癥？節(jié)約多少治療費用？這些是監(jiān)管部門想了解的信息，而不是僅僅強調(diào)產(chǎn)品質(zhì)量好。如果上市后臨床研究能提供一份包括上述信息的詳盡報告，相信對產(chǎn)品的醫(yī)保、招標等工作有幫助，也是目前發(fā)展的一個趨勢。

6研究者發(fā)起的研究

研究者發(fā)起的研究對于藥品來說已經(jīng)很普遍，但對于器械來說，目前在中國開展得并不太多。研究者是在一線接觸患者*多的人，真正了解到患者的需求以及臨床未被滿足的需求，他們的一些想法和思路，往往是下一代產(chǎn)品改進的關(guān)鍵所在。就這一點而言，研究者發(fā)起的研究對于醫(yī)療器械的意義可能比藥品更大。

研究者發(fā)起的研究，通常是上市后的研究。研究者把自己在實際工作中的一些想法和思路融入到研究中，不管是對于產(chǎn)品、患者以及行業(yè)發(fā)展來說，都有推動意義。

C面臨哪些困難？

上市后臨床研究中，依然面臨很多困難。

1法規(guī)尚不健全

目前絕大多數(shù)的法規(guī)還是只針對于上市前臨床研究，CFDA和CMDE都沒有針對上市后臨床研究做出具體規(guī)定。即使是今年3月份剛剛頒布的《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，也僅僅是針對上市前的研究。在政策法規(guī)不夠健全和明朗的情況下，如何順利開展上市后臨床研究是一個考驗。

2上市后研究不受重視 傾向于上市前項目

上市前臨床試驗關(guān)系到產(chǎn)品上市，歷來得到較多關(guān)注；而上市后臨床研究，目前廠家自發(fā)進行的非常少。醫(yī)院和研究者更傾向于接上市前的項目，產(chǎn)品新穎，得到的支持多，研究結(jié)果可以發(fā)表在一些比較高層次的期刊上。對于上市后研究，不少醫(yī)院和研究者并不感興趣，也不愿意接。

除了產(chǎn)品和資源等方面的因素外，另一個原因可能是過去行業(yè)不規(guī)范的情況下，上市后臨床研究往往作為產(chǎn)品促銷的工具，造成了一些負面影響，以至于現(xiàn)在不少醫(yī)院依然不愿接受上市后研究。

3人員資質(zhì)要求高 VS 缺乏吸引力

大多數(shù)從業(yè)人員都希望做上