廣州越秀區(qū)人民檢察院*近撰寫了一份關于醫(yī)療腐敗的調研報告，長達2.5萬字，試圖探析醫(yī)療職務犯罪逐年上升的原因。

 這份報告是基于2010年～2016年間，該檢察院共查辦的66件醫(yī)療衛(wèi)生領域職務犯罪案件，涉案66人?！吨袊侣勚芸纺玫搅诉@份尚未正式出爐的《醫(yī)用耗材職務犯罪問題調查報告》。根據報告，醫(yī)療領域的職務犯罪近年來呈現出一些新特點，如腐敗形式由單個秘密作案向有組織集體型腐敗轉變，涉案環(huán)節(jié)從藥品購銷環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材購銷轉變，涉案人員由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務人員轉變。

 “作為檢察人員，一方面我們要打擊腐??；另一方面，我們也想弄明白，為什么打擊完后還有新的案件出現，單純靠打擊是否能起到好的效果？”廣州市越秀區(qū)人民檢察院反貪污賄賂局副局長謝連燊向《中國新聞周刊》解釋課題調研的起因。

窩案、串案增多

全國醫(yī)療系統(tǒng)腐敗的多發(fā)態(tài)勢是越秀區(qū)人民檢察院開展調研的大背景。據不完全統(tǒng)計，自2014年以來，全國公布的因貪腐落馬的各級醫(yī)院院長（含副院長）至少有183人。

這一趨勢同樣反映在廣州越秀區(qū)人民檢察院的報告中。從2010年到2012年，越秀區(qū)人民檢察院共查獲醫(yī)療領域職務犯罪1件，剩余的65件皆在2013年到2016年間立案。其中，僅2016年，在廣州越秀區(qū)人民檢察院查辦的職務案件中，發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生領域的案件占37.9%。

從2016年7月開始，越秀區(qū)人民檢察院的蘇明（化名）就參與到課題中來。他的主要工作是統(tǒng)計、梳理和總結案件。他發(fā)現，伴隨著增多趨勢，案件也呈現出新的特點?！扒皫啄贽k案都是個案，即涉及個別的醫(yī)生或者后勤服務人員，而現在，多數案件都是窩案或者串案?！?

“窩案”和“串案”是檢察院常用的術語。在醫(yī)療職務犯罪中，窩案往往涉及一家醫(yī)院或者科室的多層級的管理人員以及工作人員；而串案則涉及多家醫(yī)療機構的工作人員。

 蘇明舉了一個窩案的例子。在案件中，一家醫(yī)院心內科的主任伙同部門下屬共同收受回扣：先是由該主任與代理商洽談好回扣比例，再由副主任負責定期與對方聯系收取回扣款，該部門另外兩名主治醫(yī)師參與分贓。為了起到互相監(jiān)督互不揭發(fā)的作用，部門副主任連同兩名主治醫(yī)師一起開車到與行賄人約定的交錢地點，共同參與具體收錢過程?！熬科湓?，正是個體腐敗難以逃離監(jiān)督機制的制約，為了達到貪腐的目的，腐敗分子只能通過形成腐敗小團體，以集體腐敗形式侵蝕現有監(jiān)督機制，從而為更大范圍、更深層次的腐敗創(chuàng)造條件?！痹叫銋^(qū)人民檢察院在報告中如此分析。

 醫(yī)療職務犯罪往往具有復雜性。在進一步的審查中，蘇明等人發(fā)現，上述案件不僅僅涉及醫(yī)院內部的聯合腐敗，還牽扯廣州其他數家醫(yī)院，進一步形成“串案”?！靶匈V人不只給一家醫(yī)院的主任送錢，也同時送給了其他幾家醫(yī)院?！?

賄賂的方式也在發(fā)生變化。傳統(tǒng)醫(yī)療腐敗以回扣為主，回扣方式一般有兩種，一是以產品銷售總金額10%～15%的比例，按季度或半年度給醫(yī)生回扣，二是以使用單個產品給予一定金額計算回扣總數。

但在分析了近幾年的案件后，檢方發(fā)現，賄賂的方式和名目，從單純的金錢形式，過渡到其他財產性利益的交割，包括代理商會以過節(jié)費、勞務費、資助開會差旅費、贊助學術活動及代發(fā)論文等方式給予醫(yī)生各種相關的經濟利益。

一開始，代理商可能并不是明目張膽地送現金給回扣，而是提供各種經濟利益和生活便利，如專車接送、開會路途訂票服務、過節(jié)聚會請客等，而這些經濟利益則更加隱蔽，查處難度也相應提高。”

對于此類隱蔽的腐敗，涉案醫(yī)生普遍缺乏清醒的認識。蘇明說，“有的醫(yī)生甚至還會向檢察機關反映，‘我收業(yè)務單位的贊助大多數用來印刷一些開會的資料，邀請專家來講課支付課酬等，我是為了科室的發(fā)展和學術的進步，怎么就違法犯罪了呢？’”

耗材成新的腐敗重點

在越秀區(qū)人民檢察院辦理的醫(yī)療衛(wèi)生領域職務類犯罪案件中，2010年以前，違法行為主要發(fā)生在藥品購銷環(huán)節(jié)。

從2013年開始，越秀區(qū)人民檢察院發(fā)現，醫(yī)療衛(wèi)生領域職務犯罪開始有由藥品環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材轉變的趨勢。特別是在2016年，越秀區(qū)人民檢察院所辦理的相關案件均發(fā)生在醫(yī)用耗材領域，過去人們可能更關注采購領域的腐敗，而現在發(fā)現使用領域的問題更大?！斑@種趨勢代表著涉醫(yī)腐敗背后利益鏈條的重構”，越秀區(qū)人民檢察院希望提醒外界意識到這一變化。

在越秀區(qū)人民檢察院所查處的心腦血管方面的耗材腐敗案件上，檢方發(fā)現，涉案醫(yī)務工作者對于耗材的使用具有傾向性，“在耗材的使用上，有的醫(yī)生會進行相應品種耗材的推介，也有的醫(yī)生會傾向于使用習慣的產品?！?

值得注意的是，對于進入采購流程的醫(yī)療設備如心臟支架等，并沒有規(guī)定使用期限。這意味著代理商一旦獲得了一家醫(yī)院某一種或幾種醫(yī)用耗材的采購準入資格，就可以長期供應給某家醫(yī)院。他們?yōu)榫S持這種長期的供貨關系而向醫(yī)務人員行賄。這就形成了一個醫(yī)藥代表通過行賄獲取一家醫(yī)院的長期供貨權，醫(yī)生大力推薦，病人長期使用的惡性循環(huán)。

也會有誘導患者使用醫(yī)用耗材的行為出現。*心臟病專家、中華醫(yī)學會心血管病分會主任委員胡大一曾在接受媒體采訪中提到，有醫(yī)生會誘導該做心臟搭橋的患者放置支架?！坝行┽t(yī)生會對患者說，做搭橋要開胸，放支架創(chuàng)傷小，你自己來決定吧?！彼寡裕话愣?，很少有病人需要放3個以上的心臟支架，可我國有不少病人卻被放了10個以上。

胡大一說，選擇搭橋還是支架，應經過心內科和心外科專家共同會診，根據具體病情來決定。國際上，支架和搭橋手術的比例是7：1～8：1，但在中國，這個比例高達12：1。

醫(yī)用耗材領域的問題在國內其他地方也有所凸顯。2013年，黑龍江省牡丹江市檢察機關查獲涉及9個地市醫(yī)療衛(wèi)生領域職務犯罪案件60件66人，涉案數額900余萬元。根據當地檢方通報，有36個案件發(fā)生在醫(yī)療器械采購環(huán)節(jié)，占專案案件總數的60%；有18件案件發(fā)生在膠片采購環(huán)節(jié)；僅有3件案件發(fā)生在藥品采購環(huán)節(jié)。

醫(yī)療領域職務犯罪環(huán)節(jié)的轉變源于中國政府在藥品流通領域的政策。從2000年起，中國就開始探索實施藥品集中招標采購制度，全面推行以政府為主導、以省（區(qū)、市）為單位的網上藥品集中采購。廣東省在2007年就實行了全省醫(yī)療機構藥品集中采購實行掛網限價、競價辦法，這在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機構藥品采購行為及藥企的有序競爭。此后，越秀區(qū)人民檢察院辦理的涉及醫(yī)療領域的職務犯罪方向開始發(fā)生改變。

課題組將此歸結為制度設計帶來的益處。而醫(yī)療耗材領域恰恰缺乏類似的設計。醫(yī)院對醫(yī)用耗材使用監(jiān)管的缺失，是耗材領域腐敗多發(fā)的重要原因。在廣州，醫(yī)用耗材的采購，依然實行單獨的招標采購，即根據臨床科室使用需求，醫(yī)院器械科按計劃與供應商談判議價，辦理采購手續(xù)。

對此，報告指出，“雖然醫(yī)院本身也有一套采購流程，但是外部監(jiān)管的不足與內部的形式化管理依然使得腐敗存在較大空間，加之醫(yī)用耗材本身價值較大，成本具有隱性，各醫(yī)院?？漆t(yī)生對耗材使用具有話語權，使得醫(yī)療器械與耗材成為了代替藥品獲得盈利的*佳手段，增加了該環(huán)節(jié)職務犯罪的風險。”

其實，早在2009年下半年，廣東省物價局在省內開展醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材價格專項調研時就已經發(fā)現，2008年，所調查的醫(yī)療機構使用心臟起搏器、管腔內支架補片的種類和數量比2007年明顯增多。同樣暴漲的是價格。其隨后發(fā)表的報告《醫(yī)用耗材價格管理研究》顯示，在生產環(huán)節(jié)，有的生產企業(yè)2007年、2008年生產的前十種醫(yī)用耗材的實際平均出廠價比產品成本高70%以上。

在課題組看來，制度上的不完備以及醫(yī)用耗材的暴利是腐敗產生的根源。在同醫(yī)院的會談中，他們發(fā)現，各個醫(yī)院為防止醫(yī)療耗材領域的職務犯罪，都制定了不少措施，尤其是針對重點環(huán)節(jié)如品牌和價格兩個指標進行風險防控。“各個醫(yī)院的采購都針對自身特點進行風險防控，也導致全省各家醫(yī)院各自為政，沒有一個統(tǒng)一的規(guī)范?！碧K明說。

“三高”人員成腐敗主力

伴隨著案件性質的轉變，課題組發(fā)現，涉案醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員也由以往的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務人員轉變?！吧姘羔t(yī)務人員群體呈現出行政級別較高、學歷高、專業(yè)影響力較高的‘三高’特點?！?

2014年前，越秀區(qū)人民檢察院查處的醫(yī)療腐敗發(fā)案主要集中在檢驗部門、后勤部門、基建部門等領域，這些部門涉案工作人員的學歷、專業(yè)要求相對較低。而如今，行業(yè)的領軍人物，主任級別的醫(yī)務人員在醫(yī)療領域的涉案人員中占據絕大多數?！吧姘羔t(yī)生在其領域內具有較高的專業(yè)影響力，同時從事行政管理、醫(yī)療、教育和科研工作，其中不少是高校的博士生導師?！?

檢察院反貪污賄賂局審理過的一名犯罪嫌疑人，曾是一家大學附屬醫(yī)院心內科主任，從事心血管病介入診療工作二十余年，承擔或參加*、省部級和廳局級課題10余項，迄今以*作者發(fā)表學術論文30余篇，在學術上擁有很高成就?！坝捎趽碛休^龐大的社會資源，受制約程度較小，‘三高’人員往往比常人面臨更大的誘惑，所帶來的社會危害更大?！?

為了更深入地了解醫(yī)療職務犯罪的成因，包括謝連燊在內的課題組成員，與廣州市7家三甲醫(yī)院的工作人員進行了多次會談，并設計了一份問卷，來了解醫(yī)生所面臨的困惑和造成腐敗的深層次原因。