來源：醫(yī)學(xué)界智庫

2019年初，微信公眾號“醫(yī)法匯”上發(fā)布了一篇關(guān)于2018年全年中國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的文章，該文通過分析認(rèn)為:

2018年法院受理醫(yī)療損害糾紛案件**多的5個省份，分別是河南、山東、江蘇、湖南和湖北；醫(yī)療糾紛案件高發(fā)科室，當(dāng)屬婦產(chǎn)科、骨科、兒科。

以檢索到的當(dāng)年2866件二審判決書為樣本，統(tǒng)計得出醫(yī)方敗訴案件的占比為78%，患方敗訴案件的占比為21%，其他屬于給患方適當(dāng)補(bǔ)償?shù)陌讣?/p>

另外，該文也對2018年醫(yī)方敗訴案例的原因進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)因醫(yī)方未盡告知義務(wù)而導(dǎo)致敗訴的案件，占案件總體數(shù)量的42%，與2017年同類案件相比增長了近20%。文章認(rèn)為，該類原因已成為醫(yī)方敗訴的**大因素。同時該文認(rèn)為2018年醫(yī)療糾紛訴訟案件總量也比2017年有所上升。

雖然該文的大數(shù)據(jù)樣本可能存在一定誤差，但是該文卻在提醒廣大醫(yī)生：患者的維權(quán)意識近年來正在覺醒、且逐步提高；對在醫(yī)療過程中自身的知情、同意、選擇權(quán)，患方越來越關(guān)注。

面對患者空前高漲的維權(quán)意識，醫(yī)生們該怎么做？

醫(yī)院的常規(guī)做法，不一定是對的  

在某次開庭前，筆者和一位醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生討論一起醫(yī)療糾紛案的細(xì)節(jié)。這位醫(yī)生來自北京某**三甲醫(yī)院，當(dāng)他看到訴訟過程中某鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見，非常不解和不服。因為鑒定意見認(rèn)為，在手術(shù)過程中該醫(yī)生面對術(shù)中新發(fā)生的情況和新發(fā)現(xiàn)的病情，沒有對患方進(jìn)行二次告知，沒有讓患者再次簽字，侵犯了患者的知情同意權(quán)，從而結(jié)合其他案情，綜合判定醫(yī)院對患者的損害后果承擔(dān)次要責(zé)任。

我們醫(yī)生的疑問是，術(shù)前已經(jīng)告知患者有可能發(fā)生其他情況或發(fā)現(xiàn)新的病情，并告知患者醫(yī)生會根據(jù)不同情況做相應(yīng)的處置。患方已經(jīng)表示同意，并簽字。為什么還要第二次的書面告知呢？另外該醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，我們科室數(shù)年來都是這么做的，大家都是這個慣常做法，怎么到我這兒就不對了呢，就被判定有責(zé)任了呢？

我非常理解這個醫(yī)生倍感無辜的心情。且對于鑒定的上述認(rèn)定，很多人并不贊同。但是從預(yù)防糾紛的角度，我們應(yīng)該考慮：

患者術(shù)前真的知道“其他的病情和相應(yīng)的處置”意味著什么嗎？更重要的是，患者術(shù)前知道的僅是一種風(fēng)險，而不是現(xiàn)實的病情。

如果某種情況被證實或某種疾病被確診，根據(jù)患者享有知情同意權(quán)等理論，還是應(yīng)該根據(jù)患者現(xiàn)實的病情和處置、替代醫(yī)療方案，及相關(guān)風(fēng)險等，對患者進(jìn)行二次告知。

這不僅僅是患方行使自我決定權(quán)的一種體現(xiàn)，也是讓患方對自身病情、對醫(yī)療后果有一個更合理的預(yù)期和心理緩沖期，更是對我們醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)。

告知義務(wù)，要做到什么程度？

筆者曾接觸過一個案子：某住院患者因為在醫(yī)生的安排下服用某種激素類藥物，體重快速增長，導(dǎo)致自己“虎背熊腰”而起訴醫(yī)院。理由是醫(yī)生沒有提前告知該類藥物的副作用，且副作用是“如此明顯”。**后經(jīng)過某鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定，認(rèn)為醫(yī)生存在告知不足的過錯。

告知該如何進(jìn)行，事無巨細(xì)的告知嗎？答案顯然是否定的。

例如醫(yī)生給病人服用了一種長期以來被證明是**、有效，常規(guī)情況下罕有發(fā)生副作用和不良反應(yīng)的常用藥，要不要也進(jìn)行一個書面告知？我們認(rèn)為根據(jù)現(xiàn)有的法律法規(guī)和醫(yī)療實踐，不需要單獨(dú)對此進(jìn)行書面告知。而對于**性差、副作用或不良反應(yīng)多發(fā)或明顯的藥物，從避免糾紛反生和維護(hù)患者知情權(quán)的角度，應(yīng)該對患者進(jìn)行有針對的告知。

另外，對于超說明書用藥、醫(yī)療新技術(shù)臨床實驗、藥品和醫(yī)療器械等臨床實驗等等，除了履行相關(guān)的審批或備案手續(xù)外，還要對患者進(jìn)行書面告知。同時，為了對患者多一層保障，必要時還要依照相關(guān)的規(guī)定為患者購買相應(yīng)的**。

除此之外，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，還應(yīng)當(dāng)向患者說明病情、醫(yī)療措施，這也是法定的義務(wù)。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)當(dāng)向患方說明醫(yī)療風(fēng)險、及替代的醫(yī)療方案，并取得患方的同意。該同意必須是書面的，這也是證據(jù)學(xué)的要求。

告知過程的道與術(shù)  

把患者當(dāng)“人”。只有深刻領(lǐng)悟了這句話，也就完全徹悟了與患者交流、溝通的“道”與“術(shù)”。有一次大家醫(yī)聯(lián)的孫宏濤大夫發(fā)了一個朋友圈，說他們?yōu)椴∪嗽诓》坷餃?zhǔn)備了一些相關(guān)的醫(yī)學(xué)書籍。

我問他：不怕病人知道太多，因此找麻煩嗎？

他回答：只有試圖蒙蔽病人，才更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

那些在病房里裸露者身體、僅裹著一層被單的患者，他們在日常的生活或工作中，也許曾經(jīng)是一個被孩子深深愛著的優(yōu)雅美麗的媽媽，或許是一個知識淵博、幽默風(fēng)趣、深受學(xué)生追捧的男老師。

但是，到了醫(yī)院，成了患者，有時他們僅僅被看做是一個某種疾病的載體，醫(yī)生只見“患”（疾患）不見“人”，不能給予他們?nèi)说淖饑?yán)，和他們進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤ê徒涣?、告知他們目前的病情和適當(dāng)?shù)脑\療方案，因此他們很難對醫(yī)生產(chǎn)生認(rèn)同感。此時一旦發(fā)生了嚴(yán)重的診療后果，很多人或他們的家屬往往會認(rèn)為醫(yī)院或醫(yī)生存在過錯，從而糾紛不斷。

所以，所有的書面告知、及患方在告知書上的簽字，僅僅是形式的告知，是告知的“術(shù)”。而告知的“道”，應(yīng)該是醫(yī)生以一種醫(yī)學(xué)人文的精神，發(fā)自內(nèi)心的開放的心態(tài)，與病人進(jìn)行坦誠的溝通，讓患方對自身的病情和診療計劃有一個客觀的、真正有效的知情。從而患方能夠在一個更好的心態(tài)下和對醫(yī)生的信任中，自覺主動地配合醫(yī)生的診療，而不僅僅是對自身疾病的不安，及對醫(yī)生的不滿和質(zhì)疑。

溝通和告知的道與術(shù)是互為表里的，只有內(nèi)在的溝通做好了，外在的“同意書”等形式的內(nèi)容，才是有意義，才能真正能夠預(yù)防和避免糾紛。

有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰。預(yù)防和解決醫(yī)療糾紛的方法還有很多，但提高醫(yī)技，常懷悲憫之心，有效告知，對疾病謹(jǐn)慎處置，與患者平等對話，一直是我們要準(zhǔn)備的核心內(nèi)容。