時間不到一個月，形勢瞬息萬變。截止4月14日，福建、安徽、陜西、青海、海南、遼寧、重慶、甘肅、四川、湖南、遼寧等地均已正式出臺“兩票制”相關實施文件，其中福建、青海、陜西均要求藥品+耗材實行兩票制；

湖南、四川版正式文件在關鍵細節(jié)均與流傳版本有出入，總體表現(xiàn)出向國家版政策靠攏；海南在1月份文件基礎上，3月24日再發(fā)修改版征求意見稿；甘肅在就兩票制文件修改意見上，與座談企業(yè)透露的擬修改意見也傳來新風向。

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【湖南】

正式文件：湖南省公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”實施方案（試行）

發(fā)文部門：湖南省醫(yī)改辦、湖南省衛(wèi)生計生委、湖南省發(fā)展和改革委員會、湖南省經(jīng)濟和信息化委員會 、湖南省商務廳、湖南省國家稅務局、湖南省工商行政管理局、湖南省食品藥品監(jiān)督管理局、湖南省中醫(yī)藥管理局

發(fā)文時間：2017年3月31日；正式公布：4月11日

執(zhí)行范圍：藥品；

執(zhí)行時間：4月1日，過渡期6個月

視為生產(chǎn)企業(yè)：

（1）藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國*1家商業(yè)公司）；

（2）境外藥品國內總代理（全國*1家國內總代理）；

（3）委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)代為銷售藥品的藥品上市許可持有者。

除了境內藥品總代一項被撤銷，湖南省對于生產(chǎn)企業(yè)的認定，與之前流傳的文件基本一致，目前全國各省正式發(fā)出的兩票制文件中，僅安徽、湖南、重慶將藥品上市許可人視為生產(chǎn)企業(yè)，頗為微妙的是，這三地均不是藥品上市許可人試點省市。

只字不提藥房托管

之前流傳的湖南省兩票制文件，*為人津津樂道的亮點，大概是“對實施藥房托管的公立醫(yī)院機構，經(jīng)營企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷行為，即不得開票”這一規(guī)定，盡可能地避免了托管公司一家獨大產(chǎn)生的藥品供應配送問題，此規(guī)定下托管企業(yè)無疑遭遇政策風險。

藥房托管緣起于取消藥品加成，國家那廂規(guī)定今年要全面取消藥品加成，這廂開始對藥房托管睜一只眼閉一只眼，話術改成“加快清理和廢止在企業(yè)開辦登記、藥品采購、跨區(qū)域經(jīng)營、配送商選擇、連鎖經(jīng)營等方面存在的阻礙藥品流通行業(yè)健康發(fā)展的不合理政策和規(guī)定”。

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【四川】

正式文件：印發(fā)關于在四川省公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”實施方案（試行）的通知

發(fā)文部門：四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會、四川省發(fā)展和改革委員會、四川省經(jīng)濟和信息化委員會、四川省人力資源和社會保障廳、四川省商務廳、四川省地方稅務局、四川省工商行政管理局、四川省食品藥品監(jiān)督管理局、四川省中醫(yī)藥管理局、四川省國家稅務局

發(fā)文時間：2017年4月6日；正式公布：4月7日

執(zhí)行范圍：藥品；

執(zhí)行時間：4月7日，過渡期6個月

1.兩票制的界定與國家版一致。

藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國*1家商業(yè)公司）、境外藥品國內總代理（全國*1家國內總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)；

之前流傳的意見稿中，“委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)代為銷售藥品的藥品上市許可持有人視同為生產(chǎn)企業(yè)”，沒有在正式文件中出現(xiàn)。

2.可不視一票與之前一致，但強調要“合理確定加價水平”。

藥品流通集團型企業(yè)內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，但*多允許開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。

3.可再加一票地區(qū)范圍明確名單減少。

民族貧困邊遠地區(qū)公立醫(yī)療機構和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構允許再開一票，與此前流傳的“豁免101個縣”相比，此次范圍收緊到42個縣。但此42縣是民族貧困邊遠地區(qū)，未包括其他地區(qū)基層醫(yī)療機構，估計后面還會有明確的清單出臺。

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【遼寧】

發(fā)文部門：遼寧省衛(wèi)生計生委、遼寧省發(fā)展改革委、遼寧省工業(yè)和信息化委、遼寧省商務廳、遼寧省食品藥品監(jiān)管局、遼寧省國家稅務局、遼寧省醫(yī)改領導小組辦公室、遼寧省政府采購中心

發(fā)文時間：2017年4月13日；正式公布：4月13日

執(zhí)行范圍：藥品；全省各級公立醫(yī)療機構

執(zhí)行時間：2017年6月1日

視為生產(chǎn)企業(yè)（與國家版一致）：

藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國*1家商業(yè)公司）、境外藥品國內總代理（全國*1家國內總代理）可視同生產(chǎn)企業(yè)。

過渡期2-5個月沒有可增加一票地區(qū)

全省各級公立醫(yī)療機構（含納入基本藥物制度管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、村衛(wèi)生室）藥品采購6月1日起啟動實施 “兩票制”，醫(yī)療機構在生產(chǎn)企業(yè)新的配送關系未確定前，可暫按原渠道采購藥品，8月1日后應根據(jù)藥品采購使用情況及時調整優(yōu)化配送渠道。2017年9月1日全省各級公立醫(yī)療機構全面實施“兩票制”。

配送環(huán)節(jié)全程信息公開

建立、完善配送企業(yè)的準入、考核、約談、退出、處罰制約機制和誠信體系，實行省、市分級監(jiān)管、定期考核和末位淘汰工作機制。對配送各個環(huán)節(jié)實行全程信息公開。建立藥品配送區(qū)域備案制，按照屬地化管理的原則，凡承擔轄區(qū)內藥品配送的企業(yè)都要主動向轄區(qū)市級衛(wèi)生計生部門申報備案。

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【海南】

*次征求意見稿：《海南省公立醫(yī)療機構藥品、高值醫(yī)用耗材采購“兩票制”實施細則（試行）》（征求意見稿）

發(fā)文部門：省衛(wèi)生和計劃生育委員會

發(fā)文時間：2017年1月11日；正式公布：1月11日

執(zhí)行范圍：藥品+高值耗材；全省公立醫(yī)療機構

執(zhí)行時間：2017年1月11日

視同生產(chǎn)企業(yè)，與國家一致：

生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品、高值醫(yī)用耗材的全資或控股商業(yè)公司（全國*1家商業(yè)公司）；境外藥品或高值醫(yī)用耗材國內總代理（全國*1家國內總代理）

可不視為一票：

藥品、高值醫(yī)用耗材流通集團型企業(yè)內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品不視為一票，但*多允許開一次發(fā)票

*版海南省的兩票制文件并不針對普通醫(yī)用耗材，這也與陜西省在耗材兩票制推行上高值耗材先行的做法，保持了一致。

第二次征求意見稿：《海南省公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”實施細則》（試行）（征求意見稿）

發(fā)文部門：省衛(wèi)生和計劃生育委員會

發(fā)文時間：2017年3月23日；正式公布：3月24日

執(zhí)行范圍：藥品；全省公立醫(yī)療機構

執(zhí)行時間：2017年3月24日

視同生產(chǎn)企業(yè)、可不視一票等規(guī)定與*版無異，執(zhí)行范圍則是從藥品+高值耗材縮窄為僅藥品一項。允許委托配送，過渡期6個月，過渡期的計算方式是從發(fā)布之日（3月24）算起，還是正式實施細則（目前僅為征求意見，3月31日前為征集意見期）發(fā)布之后開始計算，暫不明確。

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【甘肅】

目前文件：《關于對甘肅省公立醫(yī)療機構藥品采購“兩票制”實施方案征求意見的通知》

發(fā)文部門：甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會

發(fā)文時間：2017年2月27日；正式公布：2月28日

執(zhí)行范圍：藥品；分級推進

執(zhí)行時間：分級推進

1、醫(yī)改試點城市須率先貫徹實施，應予2017年5月30日前公布方案啟動實施。

2、三級公立醫(yī)院必須于2017年10