發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、老百姓(603883,股吧)看病難的問(wèn)題，是一個(gè)關(guān)乎民生的系統(tǒng)性問(wèn)題。現(xiàn)在，距離真正的“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”的目標(biāo)到底還有多遠(yuǎn)。

國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》之后，各地隨之推出優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”審批流程的舉措，意在打通“互聯(lián)網(wǎng)+”審批環(huán)節(jié)的障礙。但由于“互聯(lián)網(wǎng)+”涉及行業(yè)相當(dāng)廣泛，在條塊分割管理體制的背景下，政出多門(mén)，造成政策不銜接、碎片化，有些政策早已過(guò)時(shí)等問(wèn)題，以至于“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)際運(yùn)作中有熱度、沒(méi)力度，落地運(yùn)營(yíng)步履維艱。

其中，如何發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)，緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、老百姓看病難的問(wèn)題，是一個(gè)亟待厘清和解決、關(guān)乎民生的系統(tǒng)性問(wèn)題。但這涉及大型醫(yī)療設(shè)備配置許可、遠(yuǎn)程醫(yī)療準(zhǔn)入、醫(yī)保統(tǒng)籌、價(jià)格制定、HIS系統(tǒng)接入、評(píng)估監(jiān)管等諸多政策，牽一發(fā)動(dòng)全身，以腫瘤*放療云平臺(tái)建設(shè)為例，其面臨的困難與問(wèn)題，可以說(shuō)是“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”推進(jìn)過(guò)程中帶有普遍性的問(wèn)題。

“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”的現(xiàn)實(shí)障礙

我國(guó)腫瘤確診率逐年提升，已成為我國(guó)人口的*死因。據(jù)國(guó)家癌癥中心副主任赫捷院士、全國(guó)腫瘤登記中心主任陳萬(wàn)青等共同完成的、近日在國(guó)際知名學(xué)術(shù)期刊《臨床醫(yī)師癌癥雜志》(CA)上刊發(fā)的《2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)》顯示，2011年，我國(guó)新發(fā)腫瘤病例337萬(wàn)，比上年增加28萬(wàn)例;平均每天新發(fā)病例約9233人，每分鐘有6人被診斷為癌癥。估算我國(guó)2015年有429.2萬(wàn)例新發(fā)腫瘤病例和281.4萬(wàn)例死亡病例。腫瘤三大治療手段，手術(shù)、化療與放療的國(guó)際適應(yīng)癥比例均為70%，而我國(guó)放療開(kāi)展不足30%，惡性腫瘤死亡率148.81/10萬(wàn)。

我國(guó)城市腫瘤發(fā)病率高于農(nóng)村，而農(nóng)村死亡率高，西部腫瘤死亡率高于中東部，這些都與農(nóng)村和西部地區(qū)醫(yī)療資源不足、診治水平不高有關(guān)。為緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重緊缺現(xiàn)狀，提高惡性腫瘤生存率，提升基層醫(yī)院診治水平，減輕醫(yī)保和個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，實(shí)施遠(yuǎn)程診治，無(wú)疑是解決問(wèn)題的重要途徑。我國(guó)自主研發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”思維模式下的*云放療平臺(tái)建設(shè)應(yīng)運(yùn)而生。

該平臺(tái)旨在通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等先進(jìn)技術(shù)手段，整合國(guó)際國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，研發(fā)*云質(zhì)控、*云計(jì)劃等一系列網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，為基層醫(yī)院和患者提供*放療方案，并通過(guò)對(duì)放療實(shí)施全程指導(dǎo)、實(shí)施、評(píng)估和監(jiān)控，使腫瘤診斷治療不出縣，提高生存率，是目前國(guó)內(nèi)*的放療質(zhì)控管理系統(tǒng)。同時(shí)，通過(guò)該平臺(tái)，也可對(duì)物理師進(jìn)行全方位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高基層醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的放療水平。但在建設(shè)中卻遇到各種障礙。

缺乏放療規(guī)范化診治指南和質(zhì)控國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，診療效果難以評(píng)估，成為“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源規(guī)范化整合及標(biāo)準(zhǔn)化輸出作用難以繞開(kāi)的基礎(chǔ)性障礙。

“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)*大的優(yōu)勢(shì)是具有強(qiáng)大的資源整合作用，如何使這一特性發(fā)揮得更好，緩解優(yōu)質(zhì)資源緊缺現(xiàn)狀，首先遇到的就是標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。我國(guó)尚沒(méi)有統(tǒng)一的*放療國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，各地規(guī)范化診治和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)差距較大，*云放療平臺(tái)跨地區(qū)執(zhí)行很困難。在難以對(duì)各地診療效果進(jìn)行保障和評(píng)估的同時(shí)，其本身的權(quán)威性和診治質(zhì)量將可能受到質(zhì)疑。美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家都有腫瘤*放療國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)會(huì)(AAPM)、美國(guó)放射治療技師學(xué)會(huì)(ASRT)等就是代表國(guó)家負(fù)責(zé)制定這類(lèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的組織。我國(guó)國(guó)家癌癥中心下屬?lài)?guó)家腫瘤規(guī)范化診治質(zhì)控中心準(zhǔn)備制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，由于人員、經(jīng)費(fèi)、審批等多頭管理，各相關(guān)機(jī)構(gòu)職責(zé)劃分不清等因素限制，困難重重。即使是出臺(tái)了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，鑒于目前國(guó)家質(zhì)控中心行政主體和權(quán)力不明確，各省市自治區(qū)質(zhì)控中心建設(shè)不完善等問(wèn)題，執(zhí)行仍是個(gè)難題。

大型醫(yī)療設(shè)備配置許可證制度，限制了腫瘤放療相關(guān)設(shè)備的合理配置，基層醫(yī)院設(shè)備嚴(yán)重不足和老舊程度較高。

2011～2012年，我國(guó)接受放療治療的腫瘤患者約為56.9萬(wàn)人，不到需要接受放療人數(shù)的30%，放療設(shè)備不足是造成這種情況的原因之一。我國(guó)大型醫(yī)療設(shè)備長(zhǎng)期實(shí)行配置許可證制度，其中甲類(lèi)如質(zhì)子治療系統(tǒng)、PET-CT等，乙類(lèi)直線(xiàn)加速器等均與腫瘤放療直接相關(guān)。我國(guó)目前醫(yī)用直線(xiàn)加速器保有量約為1900臺(tái)，能夠開(kāi)展*放療的僅500臺(tái)左右，且集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城市和地區(qū)。由于配額稀缺，造成無(wú)效需求被激發(fā)，真正的需求被壓制。隨著我國(guó)大型醫(yī)療設(shè)備配置許可證制度改革，醫(yī)用直線(xiàn)加速器在2020年前有望達(dá)到4000臺(tái)，但現(xiàn)有設(shè)備不斷老化淘汰，仍然有較大缺口，特別是老少邊窮地區(qū)的擁有量和合理配置仍存在問(wèn)題。通過(guò)*云放療平臺(tái)進(jìn)行資源整合，提高已有設(shè)備利用率，是重要出路。

我國(guó)現(xiàn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療政策、法律責(zé)任和放療定價(jià)體系不健全，公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與動(dòng)力不足，社會(huì)資本進(jìn)入難，持續(xù)發(fā)展難。

依托信息化技術(shù)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，是提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，解決基層和邊遠(yuǎn)地區(qū)人民群眾看病就醫(yī)難問(wèn)題的有效途徑之一。2010—2014年，中央財(cái)政投入8428萬(wàn)元，支持22個(gè)中西部省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)建立了基層遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。針對(duì)1999年原衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》中存在的問(wèn)題，2014年8月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委又發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》進(jìn)行補(bǔ)充完善，但仍然規(guī)定只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診。由于大型優(yōu)質(zhì)醫(yī)院少、專(zhuān)家時(shí)間成本高、遠(yuǎn)程診療法律和責(zé)任認(rèn)定不健全、責(zé)權(quán)利不明確等原因，導(dǎo)致公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與動(dòng)力不足。同時(shí)，遠(yuǎn)程放療收費(fèi)定價(jià)不符合市場(chǎng)規(guī)律，按照現(xiàn)行的專(zhuān)家會(huì)診模式進(jìn)行，社會(huì)資本難以進(jìn)入等問(wèn)題，不利于建立多樣化的遠(yuǎn)程醫(yī)療商業(yè)模式。這些問(wèn)題導(dǎo)致我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的開(kāi)展初期熱情較高，持續(xù)性不強(qiáng)，發(fā)展較慢。

我國(guó)各地醫(yī)保與合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目與比例的審批和執(zhí)行嚴(yán)重滯后于新技術(shù)的發(fā)展，制約了新技術(shù)的推廣與應(yīng)用。

由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各地醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不同，定價(jià)范圍和標(biāo)準(zhǔn)也不同，對(duì)腫瘤放療診治項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)范圍和定價(jià)，各地差異較大，部分地區(qū)僅有適形放療定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，三維適形與調(diào)強(qiáng)治療等新技術(shù)的定價(jià)和報(bào)銷(xiāo)制度缺失，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和城鄉(xiāng)低收入家庭患者沒(méi)有能力得到較好診治，難以享受基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的遠(yuǎn)程醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源提供的好處。同時(shí)，客觀(guān)上起到了鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展較低水平治療手段的作用。另一方面，各地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目和費(fèi)用比例隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷擴(kuò)大和提高，但審批過(guò)程緩慢，嚴(yán)重滯后于新技術(shù)的發(fā)展和使用，形成新技術(shù)推廣和應(yīng)用難，是“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”發(fā)展的制約因素之一。

缺乏遠(yuǎn)程醫(yī)療信息共享政策和規(guī)則，一些地方醫(yī)院重局部利益輕整體利益，重醫(yī)院利益輕患者利益，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)接入和信息共享困難。

醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Management Information System，簡(jiǎn)稱(chēng)HIS)，是利用計(jì)算機(jī)和通訊設(shè)備進(jìn)行聯(lián)機(jī)操作，為醫(yī)院提供病人診療信息和管理信息并滿(mǎn)足授權(quán)用戶(hù)需求的數(shù)據(jù)共享和交換平臺(tái)。我國(guó)自上世紀(jì)90年代初開(kāi)始，一些大醫(yī)院相繼在100M快速以太網(wǎng)上建立了較為完整的醫(yī)院信息系統(tǒng)，目前絕大多數(shù)大中型醫(yī)院都建立了HIS系統(tǒng)。*近幾年，大型醫(yī)院建立起醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，簡(jiǎn)稱(chēng)PACS)。HIS、PACS等是遠(yuǎn)程醫(yī)療必須依托的信息交換和共享平臺(tái)。一些地方醫(yī)院基于防止本地患者資源外流等方面的考慮，通常以信息*為由，拒絕打開(kāi)HIS接口;一些處于優(yōu)勢(shì)地位的醫(yī)院又缺乏利用該系統(tǒng)為患者服務(wù)的主動(dòng)性和緊迫感。我國(guó)目前尚沒(méi)有以遠(yuǎn)程醫(yī)療為前提的HIS接入和信息共享制度與政策保證，業(yè)內(nèi)也沒(méi)有能夠達(dá)成共識(shí)和共同遵守的實(shí)施規(guī)則，各地各醫(yī)院花費(fèi)大量資金建立的HIS系統(tǒng)不能很好地發(fā)揮應(yīng)有的信息交換和共享作用，制約了遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。

遠(yuǎn)程*放療人才極為匱乏，技術(shù)評(píng)價(jià)、考核和等級(jí)認(rèn)定體系尚未建立健全，放療效果評(píng)估、監(jiān)督體系缺位。

目前，我國(guó)約有70%的確診患者接受放療，平均每人花費(fèi)至少5萬(wàn)元，仍有1/5的患者死于癌癥，這與放療物理師人數(shù)匱乏、技術(shù)能力良莠不齊有直接關(guān)系。按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),提供放療服務(wù)必須配備的人員包括醫(yī)生、物理師和劑量師，我國(guó)物理師則兼任劑量師工作。2011年，我國(guó)有大約1161個(gè)腫瘤治療中心，接受放療治療的患者大約56萬(wàn)，卻只有1887名物理師。2014年，國(guó)內(nèi)放療單位增至1579家，每年增長(zhǎng)約12%，物理師約2400人，增長(zhǎng)約10%，物理師匱乏形勢(shì)更加嚴(yán)峻。放療技術(shù)對(duì)物理師的要求越來(lái)越高，基層醫(yī)院放療醫(yī)護(hù)人員、物理師專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)需求強(qiáng)烈，但規(guī)范化的培訓(xùn)周期至少半年到1年，大型醫(yī)院的培訓(xùn)提供能力非常有限，加上缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，培訓(xùn)方積極性不高，很難滿(mǎn)足培訓(xùn)需求。通過(guò)*云放療平臺(tái)培訓(xùn)和培養(yǎng)人才，顯然是“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”的優(yōu)勢(shì)之一。

如何推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”

針對(duì)現(xiàn)實(shí)困局，需要對(duì)推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”的相關(guān)政策和制度進(jìn)行整合。

制定國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，建立“互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程醫(yī)療”分級(jí)質(zhì)控體系。一是利用專(zhuān)業(yè)資源，依據(jù)國(guó)外先進(jìn)的放療標(biāo)準(zhǔn)，參照RTOG\TG142\TG100等成熟標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)家主管部門(mén)牽頭，相關(guān)部門(mén)參與，委托專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)研究制定詳細(xì)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);二是選取試點(diǎn)單位，試行修訂后確定為國(guó)家標(biāo)