1月15日，在北京舉辦的“事業(yè)單位人事制度改革*新動態(tài)及熱點問題高峰論壇”上，人社部中國人事科學研究院工資室主任、研究員何鳳秋表示，今年重點要研究編制創(chuàng)新改革，特別是高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后對相關改革的影響。公立醫(yī)院去編制，*早是深圳市提出來的，上海、北京等地也陸續(xù)出臺了這樣的制度，目的是既要把醫(yī)生從體制下解放出來，盤活醫(yī)生資源挽救岌岌可危的國內(nèi)醫(yī)療體系，又能強力助推分級診療的落地實施。筆者深入市場調(diào)研后，認為唯有施行城鄉(xiāng)差別化的醫(yī)生編制政策，并主動解放醫(yī)生個人執(zhí)業(yè)需求，才是分級診療落地之本。

扭曲的編制下帶來醫(yī)療體系面臨垮塌之禍

我們一直說，造成現(xiàn)在醫(yī)療資源不平衡的主要原因是體制原因，可到底是體制的什么原因？

在筆者看來，主要是編制分配的不合理，加上城鄉(xiāng)經(jīng)濟上的巨大差異，讓經(jīng)濟越發(fā)達機會越多的城市，成了所有醫(yī)生趨之若鶩的“重災區(qū)”，使得失去醫(yī)生資源的基層醫(yī)療越來越弱，甚至于走向關門的境地，而大城市的醫(yī)院又快速瘋長，紛紛變成超級全科大三甲，這樣我國整體醫(yī)療保障體系不面臨崩塌才是奇怪。

我們說城市大醫(yī)院對城鄉(xiāng)巨大的虹吸效應，讓城鎮(zhèn)地縣的群眾小病大病都往城市大醫(yī)院跑，究其本質(zhì)是因為患者是永遠跟著大醫(yī)生跑的。同樣，城市大醫(yī)院對于醫(yī)生而言，也存在巨大的虹吸效應，所有醫(yī)學院校畢業(yè)的學生，有哪一個不削尖了腦袋往里擠的？這樣即可以獲得令人羨幕的大城市編制，又可以享受遠高于地縣醫(yī)院的經(jīng)濟收入和社會地位，還有機會名利雙收，還有誰愿意留在基層？

城市與基層在編制上獲利的巨大差異及不公

一、相較基層更多的技術提升路徑

每家城市大醫(yī)院都舍得在提高醫(yī)生醫(yī)療技術上投入，而藥品、器械生產(chǎn)廠家在這方面也扮演了重要角色，舍得參與投入。道理很明白，在院長看來，醫(yī)療技術好的醫(yī)生越多，患者就越多，患者越多收入和政績就越高；于廠家而言，投入在目標醫(yī)生身上的每一分錢都不能白花，能給自己產(chǎn)品提供使用機會的目標醫(yī)生技術越好，回報廠家的機率就越高，廠家獲益自然跟著水漲船高。

反觀城市基層社區(qū)和地縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，基層想拿錢出來送醫(yī)生外出學習的經(jīng)費往往沒著落，廠家更不可能去干。所以基層長期處在“沒患者就沒錢，沒錢醫(yī)生技術提升沒著落，醫(yī)生技術提升不上去，醫(yī)院越?jīng)]患者越?jīng)]錢”的惡性循環(huán)當中。

二、相較基層更多的學術提升之道

由上述所說，基層患者普遍少，都往城市大醫(yī)院跑了，即使某些基層醫(yī)院有個別擁有一技之長的醫(yī)生，想繼續(xù)在學術上有所精進和成就，也往往止步于所在醫(yī)院缺錢而導致的普遍軟、硬件配套落后的現(xiàn)狀。醫(yī)生有技難伸，根本無繼續(xù)精進的路徑，更談不上能有所成就了。加上醫(yī)院圈里向來“崇大歧小”，即使你技術有一定優(yōu)勢，但放在金字塔的學術圈里，也難被學術圈認同并得到足夠的尊重。

而在城市大醫(yī)院呢？醫(yī)院大了名氣就大，一“大”成百事，即使是大醫(yī)院里的一名小醫(yī)生，只要跟著在學術圈里有點名氣和地位的大主任、大專家學上三五年，不僅技術提升很快，在學術圈里也很容易得到認可，成就點事。

三、相較基層更多的事業(yè)拓展空間

城市大醫(yī)院的醫(yī)生，一直被民營醫(yī)院和私人診所讒視和追捧，包括基層醫(yī)院也加入到了其中，誰都想拉上大醫(yī)院的醫(yī)生來吸引患者。

我們都曾遇上過XX大醫(yī)院醫(yī)生被隆重請到民營醫(yī)院坐診，或與私人門診合作坐診的情況，能不時在一些民營?？漆t(yī)院和大型的個體診所外看到懸掛著“歡迎XX省人民醫(yī)院XX科XX專家到我院坐診服務”這樣的橫幅?？稍诨鶎?，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)，這樣的情況就非常少。

正因如此，城市大醫(yī)院編制所帶來的福利和機會，讓學醫(yī)從醫(yī)之人都選擇逃避城市社區(qū)和縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院這些更需要醫(yī)生的地方，如千軍萬馬過獨木橋般打破了頭也要往城市大醫(yī)院跑。這不是這些醫(yī)生的錯，這就是歷史體制下扭曲的編制所帶來的災難！

前面筆者提到，唯有施行差異化的城鄉(xiāng)醫(yī)生編制，才能從根本上挽救國內(nèi)整個醫(yī)療服務體系面臨崩塌的危局。那正確的編制設計應該是怎樣的呢？

同步改良編制與解放醫(yī)生執(zhí)業(yè)保障分級診療大局落地

在筆者看來，現(xiàn)有醫(yī)生編制的改良，應服從我國政府現(xiàn)推行的“分級診療”大局，要真實地面對現(xiàn)有醫(yī)生編制的不合理現(xiàn)象，打破原編制政策。編制要倒向基層，確?；鶎俞t(yī)療強大起來，保住民生之本；并且同步解放醫(yī)生執(zhí)業(yè)需求，真正刺激醫(yī)生資源在市場經(jīng)濟當中的蓬勃發(fā)展，滿足不同購買能力下個性化的患者需求。筆者建議在實施上的具體舉措如下：

一、擴大城市基層社區(qū)及縣鄉(xiāng)醫(yī)生編制

分級診療的根本是強基層，不解決基層醫(yī)生資源少的問題，強基層永遠只能是一句空話，任何此核心問題外的縫縫補補之舉，都是徒勞無功。只有擴大城市社區(qū)和縣鄉(xiāng)醫(yī)生編制，才能充實穩(wěn)定基層醫(yī)師隊伍，有了醫(yī)生才能解決患者的系列問題。

基層想要留住醫(yī)生，*是提供能讓他們愿意留在基層的編制，沒有編制任誰也不會留在基層。第二是全額財政補貼以提高基層醫(yī)生收入，不能再搞效益考核那一套。基層本來就面臨患者分散、收入不高的局面，再拿經(jīng)濟效益去考核基層醫(yī)生，只會又把他們逼回大醫(yī)院。

這也可以解釋，近幾年城市大醫(yī)院雖無編制但在高薪下，仍可吸引大批地州醫(yī)院的醫(yī)生辭職應聘的現(xiàn)象。只有讓基層醫(yī)生不再為收入帶來的生計發(fā)愁，才能讓他們安心留在基層工作，收入低又無保障任誰都不會留在基層。

二、城市力推聘任制，逐步取消大醫(yī)院事業(yè)編制

城市大醫(yī)院堅定不移的力推聘任制，逐步取消大部份醫(yī)生的事業(yè)編制，至少可以先放開醫(yī)生個人對于編制的選擇，原則上保留研究型技術骨干和臨床專家的事業(yè)編制。

讓能更好為廣大基層患者服務的醫(yī)生不純粹受編制的誘導，根據(jù)個人意愿選擇保留編制或下基層醫(yī)院。如果要追求個體發(fā)展，則選擇通過聘任留在城市大醫(yī)院工作，讓個人意愿充分發(fā)揮出來，不能再把醫(yī)生視作是誰的個人財產(chǎn)，醫(yī)生資源應屬于公眾，不屬于任何一個機構或個體，這點必須明白。

三、松綁政策解放醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)，大力發(fā)展醫(yī)生經(jīng)濟

要解放醫(yī)生執(zhí)業(yè)的束縛，應從具體政策解綁和配套扶持政策上入手，提供必要的保障來推動醫(yī)生從多點執(zhí)業(yè)逐步走向自主執(zhí)業(yè)，真正將醫(yī)生從體制內(nèi)解放出來，以此實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，實現(xiàn)患者群體的醫(yī)療公平。

充分發(fā)揮醫(yī)生這一特殊群體的個人能動性與市場需求相結(jié)合，而不是將愿意脫離體制桎梏，有志于將一技之長服務于大眾的醫(yī)生死死地捆綁在體制內(nèi)，在現(xiàn)有的“官本位”下醫(yī)院里伸展不得。

徹底掘棄大包大攬的行政化手段，通過打開醫(yī)療投資的大門，鼓勵并提供相關落地政策引入社會資本，積極刺激如醫(yī)生經(jīng)濟人平臺、醫(yī)療*公司、第三方檢測中心等相關社會機構和資本主動介入到醫(yī)生經(jīng)濟的市場化中，參與并提供多方面幫助醫(yī)生從多點到自主執(zhí)業(yè)的引導和滿足需求上去，真正解放醫(yī)生，刺激醫(yī)生經(jīng)濟的全面蓬勃發(fā)展，才是*終推進分級分診，解決醫(yī)保重負的根本之道，這比一味通過降低藥價來給醫(yī)保減壓的意義要現(xiàn)實和重要得多。

冰凍三尺雖非一日之寒，但關鍵在于系鈴人是否有真正向自己開刀的勇氣，總在自身上做些隔靴搔癢的縫縫補補，甚而在他人身上找毛病、施手術，結(jié)果自然就如扁鵲見蔡桓公了。

文/劉檢 原文刊登于《基層醫(yī)院·醫(yī)師在線》雜志第288期熱點聚焦欄目）醫(yī)師在線（微信號：jcyy2013）